TÊN DOANH NGHIỆP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:       /...

........., ngày...... tháng....... năm 20...

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY PHÉP CHẾ BIẾN

NGUYÊN LIỆU THUỐC LÁ

Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .(1)

1. Tên doanh nghiệp:.....................................................................................

2. Địa chỉ trụ sở chính:...................Điện thoại:........................ Fax:...............

3. Địa điểm sản xuất:.....................Điện thoại...........................Fax................

4. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp) số...........do..............................cấp ngày........tháng......... năm........

5. Đã được.....(1) cấp Giấy phép chế biến nguyên liệu thuốc lá số...ngày...tháng...năm... và đã được cấp sửa đổi, bổ sung lần thứ... (nếu có).....(2)

Đề nghị .…(1) xem xét cấp sửa đổi, bổ sung Giấy chứng phép chế biến nguyên liệu thuốc lá với nội dung sau (tùy thuộc vào nhu cầu sửa đổi, bổ sung của doanh nghiệp):

- Thông tin cũ:............................................................................................(3)

- Nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung:..........................................................

- Lý do sửa đổi, bổ sung:..............................................................................

- Hồ sơ liên quan đính kèm theo quy định gồm:......................................(4)

......(5) xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá, Thông tư số 21/2013/TT-BCT ngày 25 tháng 9 năm 2013 của Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 67/2013/NĐ- CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá và những quy định của pháp luật liên quan. Nếu sai .....(5) xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp
(ký tên và đóng dấu)

 

 

 

Chú thích:

(1): Tên cơ quan cấp Giấy phép.

(2): Nếu đã được cấp sửa đổi, bổ sung thì ghi rõ ngày, tháng, năm, lần thứ mấy.

(3): Nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung ghi trong Giấy phép cũ.

(4): Hồ sơ liên quan đến nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung.

(5): Tên doanh nghiệp đề nghị cấp Giấy phép.