PHỤ LỤC 9:  MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHUYỂN TIẾP ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)


Ảnh 4cm x 6cm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

…1…ngày…… tháng…… năm 20….

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Kính gửi:……………2 ……………………

1) Họ và tên:................................................................................................................

2) Ngày sinh:...............................................................................................................

3) Địa chỉ:………………………………………3.............................................................

4) Số CMTND:……………………………………4.........................................................

5) Tên cơ sở điều trị chuyển đến:……………………………5......................................

6) Hình thức chuyển điều trị:………………………………6...........................................

7) Thời gian chuyển:………………………………………7............................................

8) Địa chỉ của cơ sở điều trị chuyển đến:………………………8..................................

....................................................................................................................................

Do có sự thay đổi về…………9……………, tôi làm đơn này đề nghị cơ sở điều trị cho phép, giới thiệu và làm các thủ tục cần thiết để giúp tôi có thể đến tiếp tục điều trị tại cơ sở điều trị có tên và địa chỉ trên đây.

Xin trân trọng cảm ơn./.

 

 

……1…… ngày…… tháng.....… năm 20…
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

_______________

1 Địa danh

2 Tên của cơ sở điều trị hiện người bệnh đang tham gia điều trị

3 Địa chỉ của người bệnh theo hồ sơ đăng ký điều trị thay thế

4 Số Chứng minh thư nhân dân của người bệnh

5 Tên của cơ sở điếu trị người bệnh muốn chuyển đến

6 Ghi rõ người bệnh chuyển điều trị tạm thời hoặc chuyển cơ sở điều trị

7 Ghi rõ thời gian chuyển tiếp điều trị tại cơ sở điều trị nơi đến

8 Địa chỉ của cơ sở điều trị người bệnh muốn chuyển đến

9 Ghi rõ lý do thay đổi về chỗ ở hoặc nơi làm việc