Mẫu số 15

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________

....., ngày... tháng... năm...

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐÓNG CỬA MỎ KHOÁNG SẢN
(ĐÓNG CỬA MỘT PHẦN DIỆN TÍCH KHU VỰC KHAI THÁC KHOÁNG SẢN)

 

Kính gửi: Bộ Tài nguyên và Môi trường

(Uỷ ban nhân dân tỉnh.........)

 

(Tên tổ chức, cá nhân)..................................................................................

Trụ sở tại:......................................................................................................

Điện thoại:....................................., Fax........................................................

Thực hiện Quyết định số...............ngày......tháng........năm .......của Bộ Tài nguyên và Môi trường (UBND tỉnh...) về việc phê duyệt đề án đóng cửa mỏ khoáng sản; biên bản kiểm tra thực địa ngày......tháng........năm .......của .....

Đề nghị được đóng cửa mỏ khoáng sản (đóng cửa một phần diện tích khu vực khai thác khoáng sản) theo Giấy phép khai thác khoáng sản số...... ngày.... tháng..... năm...... của Bộ Tài nguyên và Môi trường (UBND tỉnh...) tại mỏ (tên mỏ) ........ thuộc xã ......... huyện ..... tỉnh ....

(Đối với trường hợp đóng cửa một phần diện tích khu vực khai thác khoáng sản, cần bổ sung các thông tin sau):

- Diện tích đề nghị đóng cửa là:.............. (ha, km2).

- Diện tích đề nghị được tiếp tục hoạt động khai thác là:...... (ha, km2).

Diện tích khu vực đề nghị đóng cửa và khu vực tiếp tục được hoạt động khai thác có toạ độ các điểm khép góc thể hiện trên bản đồ kèm theo.

(Tên tổ chức, cá nhân)............... cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan.

                                                                           Tổ chức, cá nhân làm đơn

                                                                                 (Ký tên, đóng dấu)