Mẫu số 12

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_______________

....., ngày... tháng... năm...

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP KHAI THÁC TẬN THU KHOÁNG SẢN

 

Kính gửi: Uỷ ban nhân dân tỉnh.........

 

(Tên tổ chức, cá nhân)...................................................................................

Trụ sở tại:......................................................................................................

Điện thoại:......................................, Fax…………………………...............

Đề nghị được gia hạn Giấy phép khai thác tận thu khoáng sản số...... ngày.... tháng... năm....của UBND tỉnh... cho phép khai thác (tên khoáng sản)........... tại xã...... huyện......., 

Thời gian đề nghị được tiếp tục khai thác......... năm.

Diện tích đề nghị được tiếp tục khai thác .... ha. Được giới hạn bởi các điểm góc..... có toạ độ xác định trên bản đồ kèm theo.

Công suất khai thác:......... (tấn, m3,...)

Lý do xin gia hạn..........................................................................................

.......................................................................................................................

(Tên tổ chức, cá nhân)............... cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan.

                                                                             Tổ chức, cá nhân làm đơn

                                                                                   (Ký tên, đóng dấu)