CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

 

Ảnh màu 
3 cm x 4 cm chụp không quá 06 tháng

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỌC, SÁT HẠCH 
Đ CẤP GIY PHÉP LÁI XE

 

Kính gửi:…………………………………................

 

 

Tôi là:....................................................... Quốc tịch:.....................................................

Sinh ngày: ….. / ……. / ……. Nam, Nữ:…….

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:....................................................................................

Nơi cư trú:.......................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Số giấy chứng minh nhân dân (hoặc hộ chiếu):.............................................................

Cấp ngày: ……. / …… / …….. Nơi cấp:........................................................................

Đã có giấy phép lái xe số:............................. hạng......................................................

do:...................................................................................... cấp ngày: ….. / …… /…..

Đề nghị cho tôi được học, dự sát hạch để cấp giấy phép lái xe hạng:........................

Xin gửi kèm theo:

- 01 giấy chứng nhận đủ sức khỏe;

- 02 ảnh màu cỡ 3 cm x 4 cm, chụp không quá 06 tháng;

- Bản sao giấy chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu còn thời hạn có ghi số giấy chứng minh nhân dân (đối với người Việt Nam) hoặc hộ chiếu (đối với người nước ngoài);

- Các tài liệu khác có liên quan gồm:

...............................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những điều ghi trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

 

………., ngày ….. tháng ….. năm 20…..
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ, tên)