Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
---------------

………, ngày ….. tháng ….. năm 20....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
THỰC HIỆN KỸ THUẬT MANG THAI HỘ

Kính gửi: .... (Cơ sở được phép thực hiện kỹ thuật mang thai hộ).

I. PHẦN DÀNH CHO VỢ CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ)

1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ:

- Tên vợ:.....................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................

Địa chỉ: ......................................................................................................................

Số điện thoại: Nhà riêng: …………………………………………. Di động: ................

Email: ........................................................................................................................

- Tên chồng: ..............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................

Địa chỉ: ......................................................................................................................

Số điện thoại: Nhà riêng: ………………………………………….. Di động: ...............  

Email: .......................................................................................................................

2. Tóm tắt lý do đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

3. Đã có bản cam đoan của vợ chồng về việc đang không có con chung có xác nhận của người có thẩm quyền?

Đã có □                                                            Chưa có □

4. Đã có cam kết tự nguyện của bên mang thai hộ và bên nhờ mang thai hộ

Đã có □                                                            Chưa có □

5. Đã có xác nhận của cơ sở đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận người vợ không thể mang thai và sinh con ngay cả khi áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản?

Đã có □                                                            Chưa có □

6. Bên nhờ mang thai hộ đã được bác sỹ tư vấn về y tế chưa?

Đã tư vấn □                                                       Chưa tư vấn □

Ngày tư vấn: ..............................................................................................................

Tên bác sỹ:.................................................................................................................

7. Bên nhờ mang thai hộ đã được tư vấn về tâm lý bởi người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở lên chưa?

Đã tư vấn □                                                       Chưa tư vấn □

Ngày tư vấn:...............................................................................................................

Tên người tư vấn:.......................................................................................................

8. Bên nhờ mang thai hộ đã được tư vấn về pháp lý liên quan đến việc mang thai hộ chưa?

Đã tư vấn □                                                       Chưa tư vấn □

Ngày tư vấn:...............................................................................................................

Tên luật sư, luật gia hoặc người trợ giúp pháp lý:.....................................................

II. PHẦN DÀNH CHO VỢ CHỒNG NGƯỜI MANG THAI HỘ (SAU ĐÂY GỌI LÀ BÊN MANG THAI HỘ)

1. Phần thông tin của bên mang thai hộ

- Tên người mang thai hộ: ...........................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................

Địa chỉ: .........................................................................................................................

Số điện thoại: Nhà riêng:……………………………………… Di động: .........................

Email: ...........................................................................................................................

- Tên chồng (nếu có): ..................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ...............................................................................................

Địa chỉ:.........................................................................................................................

Số điện thoại: Nhà riêng:…………………………………….. Di động:...........................

Email: ..........................................................................................................................

Tiền sử sinh sản của người vợ (bao gồm thời gian, thông tin chi tiết và kết quả của những lần mang thai trước, cần ghi rõ đã mang thai hộ lần nào chưa?)

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

2. Tóm tắt lý do đồng ý mang thai hộ

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

3. Đã có bản cam đoan chưa mang thai hộ lần nào?

Đã có □                                                            Chưa có □

4. Đã có thỏa thuận bằng văn bản thể hiện sự đồng ý của bên mang thai hộ và bên nhờ mang thai hộ (cam kết tự nguyện)

Đã có □                                                            Chưa có □

5. Đã được cơ sở đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận khả năng mang thai, sinh con và người mang thai hộ đã từng sinh con

Đã có □                                                            Chưa có □

6. Đã có xác nhận bên mang thai hộ là người thân thích cùng hàng của bên vợ hoặc bên chồng nhờ mang thai hộ

Đã có □                                                            Chưa có □

7. Đã có sự đồng ý bằng văn bản của người chồng (trường hợp người phụ nữ mang thai hộ có chồng)

Đã có □                                                            Chưa có □

8. Bên mang thai hộ đã được bác sỹ tư vấn về y tế chưa?

Đã tư vấn □                                                       Chưa tư vấn □

Ngày tư vấn:................................................................................................................

Tên bác sỹ: .................................................................................................................

9. Bên mang thai hộ đã được tư vấn về tâm lý người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở lên chưa?

Đã tư vấn □                                                       Chưa tư vấn □

Ngày kiểm tra:...............................................................................................................

Tên người tư vấn:.........................................................................................................

10. Bên mang thai hộ đã được tư vấn về pháp lý liên quan đến việc mang thai hộ chưa?

Đã tư vấn □                                                       Chưa tư vấn □

Ngày tư vấn:.................................................................................................................

Tên luật sư, luật gia, người trợ giúp pháp lý: ..............................................................

 

NGƯỜI VỢ NHỜ MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI VỢ
MANG THAI HỘ

(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI CHỒNG
MANG THAI HỘ

(Ký, ghi rõ họ tên)

Lưu ý:

1. Việc mang thai hộ phải được sử dụng trứng và tinh trùng của chính vợ chồng nhờ mang thai hộ, không được sử dụng trứng, hoặc tinh trùng của người mang thai hộ hoặc người khác.

2. Mỗi trang của Đơn này phải có đầy đủ chữ ký của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ.