Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
---------------

………, ngày ….. tháng ….. năm 20....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
THỰC HIỆN KỸ THUẬT THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

Kính gửi: ……………………

1. Họ và tên: ................................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: ...........................................................................................

3. Địa chỉ thường trú: ..................................................................................................

4. Số CMND/Hộ chiếu: Ngày cấp, nơi cấp: ................................................................

5. Tình trạng hôn nhân và gia đình: ............................................................................. 

Tôi làm đơn này đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm. Trong quá trình thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, tôi xin thực hiện theo đúng yêu cầu của bệnh viện nếu có xảy ra tai nạn rủi ro nghề nghiệp, tôi xin cam đoan sẽ không khiếu kiện./.

 

…….., ngày ….. tháng….. năm……..
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

Lưu ý: Đối với các cặp vợ chồng đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm phải ghi rõ tên, tuổi của cả hai vợ chồng và phải cùng ký đơn đề nghị.