Mẫu số 05

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_____________

....., ngày... tháng... năm.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRẢ LẠI GIẤY PHÉP THĂM DÒ KHOÁNG SẢN
(HOẶC TRẢ LẠI MỘT PHẦN DIỆN TÍCH KHU VỰC THĂM DÒ KHOÁNG SẢN)

 

Kính gửi: Bộ Tài nguyên và Môi trường

(Uỷ ban nhân dân tỉnh.........)

 

(Tên tổ chức, cá nhân):..................................................................................

Trụ sở tại:......................................................................................................

Điện thoại:......................................., Fax:.....................................................

Đề nghị được trả lại Giấy phép thăm dò khoáng sản (một phần diện tích khu vực thăm dò khoáng sản của Giấy phép thăm dò khoáng sản) số......, ngày.... tháng ... năm ... của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường (UBND tỉnh...) cho phép thăm dò (khoáng sản).... tại khu vực... thuộc xã....huyện...tỉnh...

Đối với trường hợp trả lại một phần diện tích khu vực thăm dò cần nêu rõ các nội dung sau:

- Diện tích đề nghị trả lại là:….. (ha, km2)

- Diện tích khu vực tiếp tục thăm dò là:....................... (ha, km2).

Diện tích đề nghị trả lại và diện tích đề nghị tiếp tục thăm dò có toạ độ các điểm khép góc xác định trên bản đồ khu vực kèm theo.

Lý do đề nghị trả lại......................................................................................

.......................................................................................................................

(Tên tổ chức, cá nhân)............. cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan.

                                                    Tổ chức, cá nhân làm đơn

                                                    (Ký tên, đóng dấu)