PHỤ LỤC XI

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

 

ĐƠN KHƯỚC TỪ QUYỀN MUA NHÀ Ở CŨ VÀ KHÔNG ĐỨNG TÊN TRONG GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, QUYỀN SỞ HỮU NHÀ Ở VÀ TÀI SẢN KHÁC GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Kính gửi1:

-.................................................................................................
- ................................................................................................

 

Tên tôi là:.............................................CMND (hộ chiếu hoặc thẻ quân nhân) số ....................................., cấp ngày........./.........../............................tại................................................................

Hộ khẩu thường trú tại:...................................... ...................................................

.............................................................................................................................. 

Tôi là thành viên thuê nhà ở trong hợp đồng thuê nhà ở số...................ký ngày ............../........../...............

Nay tôi làm đơn này để khước từ quyền mua đối với nhà ở đang thuê tại hợp đồng thuê nêu trên và nhất trí không đứng tên trong Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất đối với nhà ở tại địa chỉ nêu trên. Ông (bà) .......................................... và những người khác có tên trong hợp đồng thuê nhà ở này có toàn quyền trong việc mua bán và đứng tên trong Giấy chứng nhận đối với nhà ở này.

Tôi xin cam đoan không khiếu nại, không tranh chấp về quyền mua, quyền sở hữu đối với nhà ở nêu trên và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã khai trong đơn này./.

 


Xác nhận của UBND cấp xã
…….......

(Ký tên và đóng dấu)

.........., ngày ....... tháng ......năm ...
Người viết đơn
(Ký tên)

____________

1 Ghi tên UBND cấp xã và cơ quan quản lý nhà ở nơi có nhà ở đang thuê.