TÊN DOANH NGHIỆP BẢO HIỂM

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

THÔNG BÁO TAI NẠN VÀ YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2016/TT-BTCngày 16 tháng 02 năm 2016

của  Bộ Tài chính)

 

1. Ngày giờ thông báo tai nạn

2. Nội dung thông báo

(Lưu ý quan trọng: Người kê khai phải kê khai đầy đủ và trung thực các nội dung dưới đây. Doanh nghiệp bảo hiểm có thể từ chối một phần số tiền bồi thường nếu nhận được nội dung kê khai thiếu trung thực).

Tên chủ xe: ...................................................................Điện thoại:......................…...............

Địa chỉ liên hệ:.....................................................................................................…................

Họ tên lái xe: ................................ ....................Giấy phép lái xe số: ..................Hạng:.........

Địa chỉ liên hệ: ........................................................ Điện thoại: ...........….............................

Biển số xe gây tai nạn:.......................… Trọng tải/số chỗ ngồi (tấn/chỗ): .............................

Giấy chứng nhận bảo hiểm số:.......................Có hiệu lực từ....../......./........đến…../....../........

Tên doanh nghiệp bảo hiểm:….........................................................Nơi cấp:...................…..

Ngày, giờ, nơi xảy ra tai nạn:.........….....................................…............................................

Cơ quan công an giải quyết tai nạn: ........................................................................................

Diễn biến và nguyên nhân tai nạn:...........................................................................................

.........................................................................…….................................................................

Tình hình thiệt hại về người:... ..........................…..................................................................

..................................................................................................................................................

Tình hình thiệt hại về tài sản (nếu là xe ô tô phải ghi rõ biển số xe; họ và tên, địa chỉ, điện thoại của chủ xe, số giấy chứng nhận bảo hiểm, nơi tham gia bảo hiểm):...............................

..................................................................................................................................................

Người làm chứng (ghi rõ họ và tên, địa chỉ người chứng kiến tai nạn):..................................

..................................................................................................................................................

Yêu cầu bồi thường và đề xuất khác của chủ xe cơ giới:…………………………………….

..................................................................................................................................................

Cam đoan: Tôi xin cam đoan những kê khai trên đây là đúng sự thực và theo sự hiểu biết của tôi. Nếu có gì sai, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

 

 

Ngày .... tháng ....năm...

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ và tên)

      Ngày...   tháng... năm......

CHỦ XE

(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu nếu có)