Mẫu TK/HC/GTH: Đơn xin cấp lại hộ chiếu  

Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------------- 

TỜ KHAI

(Dùng cho công dân Việt Nam ở nước ngoài đề nghị cấp, sửa đổi,
bổ sung Hộ chiếu phổ thông hoặc cấp Giấy thông hành)

  

   Ảnh

   4x6 cm

  Nền trắng

 

1. Họ và tên (chữ in hoa).................................................................…… 2. Nam .... Nữ ......     

3. Sinh ngày......./........../................... 4. Nơi sinh (Tỉnh/Tp, Quốc gia)……….............................

5. Giấy CMND VN số ..........................Ngày cấp......../......../.......... Nơi cấp (Tỉnh,Tp)................

6. Địa chỉcư trú ở nước ngoài (ghi theo giấy phép cư trú của nước sở tại).................................

....................................................................................................................................................

..................................................................... 7. Số điện thoại (để liên hệ khi cần thiết).......……

8. Địa chỉ cư trú ở trong nước trước khi xuất cảnh (ghi theo nơi đăng ký  thường trú hoặc tạm trú ) :

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

9. Địa chỉ nơi làm việc ở trong nước .............................................................................................

......................................................................................................................................................

10. Cha đẻ: họ và tên ................................................sinh ngày ........./.........../...........................

Mẹ đẻ : họ và tên ......................................................sinh ngày........./............/...........................

Vợ /chồng: họ và tên..................................................sinh ngày........./.........../.............................

Địa chỉ, số điện thoại người thân để liên hệ khi cần……………………………………..…………...

    ................................................................................................................................................

11. Hộ chiếu được cấp lần gần nhất số...............cấp ngày......../......../.......Cơ quan cấp………..

12. Nội dung đề nghị (2) . ............................................................................................................

.......................................................................................................................................................

13. Con dưới 14 tuổi đề nghị cấp chung hộ chiếu (nếu có) :

Họ và tên (chữ in hoa).. ................................................................................Nam .........Nữ ...... 

Sinh ngày....../......./........... Nơi sinh (Tỉnh/Tp, Quốc gia).........................................................

14. Giấy tờ (bản sao/ chụp) nộp kèm theo :  …………………… ………………………........……

.................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật ./.                            

                                                                                   Làm tại.........................ngày...... tháng..... năm........   

                                                                                                        Người đề nghị                             

                                                                                                      (Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

_________________________________________________________________________

Chú thích:

(1) : Nộp 02 ảnh, dán 01 ảnh vào khung, 01 ảnh để rời;

(2) : Ghi cụ thể theo nội dung thích hợp sau đây: Đề nghị cấp hộ chiếu lần đầu;  đề nghị cấp lại hộ chiếu (do mất / hết hạn / tách cấp riêng hộ chiếu cho con);  đề nghị cấp đổi hộ chiếu; đề nghị  thay đổi họ và tên, ngày tháng năm sinh / số giấy CMND trong hộ chiếu;  đề nghị bổ sung con dưới 14 tuổi vào hộ chiếu của cha /mẹ; đề nghị  sửa đổi nơi sinh trong hộ chiếu;  đề nghị cấp Giấy thông hành để về nước.