CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

................................. , ngày .......  tháng ........  năm ..............

 

 

 

PHẦN GHI CỦA CÁN BỘ TIẾPNHẬN 

Vào Sổ tiếp nhận hồ sơ:

Quyển số     _  Số thứ tự     __ _

Cán bộ tiếp nhận(ký và ghi rõ họ, tên)

 

 

 

ĐƠN YÊU CẦU ĐĂNG KÝ THẾ CHẤP

QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09/2016/TTLT-BTP-BTNMT ngày 23 tháng 6 năm 2016 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường)

 

 

Kính gửi:................................................................................................. 

..................................................................................................................

 

 

 

 

 

 

 

 

PHẦN KÊ KHAI CỦA CÁC BÊN KÝ KẾT HỢP ĐỒNG THẾ CHẤP

 

1. Bên thế chấp

1.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) ............................................................ 

........................................................................................................................................................ 

1.2. Địa chỉ liên hệ: ........................................................................................................................ 

........................................................................................................................................................ 

1.3. Số điện thoại (nếu có):.............. ……… Fax (nếu có):……….. Thư điện tử (nếu có):............. 

1.4.      Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Chứng minh QĐND         Hộ chiếu

            GCN đăng ký doanh nghiệp/GCN đăng ký hoạt động chi nhánh, văn phòng đại diện/GP thành lập và hoạt động        QĐ thành lập          GP đầu tư/GCN đầu tư/GCN đăng ký đầu tư

     Số: .............................................................................................................................................. 

     Cơ quan cấp……………………………… cấp ngày .............. ….. tháng ... …… năm ................. 

 

2. Bên nhận thế chấp

2.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) ............................................................... 

........................................................................................................................................................... 

2.2. Địa chỉ liên hệ: ............................................................................................................................ 

      ..................................................................................................................................................... 

2.3. Số điện thoại (nếu có): ……… Fax (nếu có):……….. Thư điện tử (nếu có):................................ 

2.4.      Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Chứng minh QĐND         Hộ chiếu

            GCN đăng ký doanh nghiệp/GCN đăng ký hoạt động chi nhánh, văn phòng đại diện/GP thành lập và hoạt động        QĐ thành lập          GP đầu tư/GCN đầu tư/GCN đăng ký đầu tư

     Số:................................................................................................................................................. 

     Cơ quan cấp………………………………. cấp ngày ............. … tháng ..... ….. năm ……….........

 

3. Mô tả tài sản thế chấp 

3.1. Quyền sử dụng đất                  

3.1.1. Thửa đất số:................ …………….; Tờ bản đồ số (nếu có): ................................................. 

Loại đất:............................................................................................................................................. 

3.1.2. Địa chỉ thửa đất:....................................................................................................................... 

........................................................................................................................................................... 

3.1.3. Diện tích đất thế chấp:......................................................................................................... .m2

     (ghi bằng chữ:.............................................................................................................................)

3.1.4. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất:

   Số phát hành: ……………………….., số vào sổ cấp giấy:.............................................................. 

   Cơ quan cấp: ………………………………. , cấp ngày ……… tháng ….. năm ...............................

3.2. Tài sản gắn liền với đất; tài sản gắn liền với đất hình thành trong tương lai không phải là nhà ở

3.2.1. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất:

   Số phát hành:......................., số vào sổ cấp giấy:.......................................................................... 

   Cơ quan cấp:………………………………………, cấp ngày …… tháng ….. năm ..........................

3.2.2. Số của thửa đất nơi có tài sản: ............................ ; Tờ bản đồ số (nếu có): .......................... 

3.2.3. Mô tả tài sản gắn liền với đất/tài sản gắn liền với đất hình thành trong tương lai:.................. 

........................................................................................................................................................... 

3.3. Nhà ở hình thành trong tương lai thuộc dự án xây dựng nhà ở

3.3.1. Tên và địa chỉ dự án có nhà ở hình thành trong tương lai: ..................................................... 

............................................................................................................................................................ 

3.3.2. Loại nhà ở:      Căn hộ chung cư;      Nhà biệt thự;       Nhà liền kề.

3.3.3. Vị trí căn hộ chung cư/ nhà biệt thự/ nhà liền kề:……………………….................................. 

(đối với căn hộ chung cư: Vị trí tầng:………………….; Số của căn hộ:…………………..…; Tòa nhà ............................................................................................................................................................)

3.3.4. Diện tích sử dụng: ……………………… m2

(ghi bằng chữ:........................................................................................................................................)

3.3.5. Hợp đồng mua bán nhà ở hình thành trong tương lai (nếu có):

Số hợp đồng (nếu có):………………………………………, ký kết ngày…… tháng….… năm...............

3.4. Dự án xây dựng nhà ở

3.4.1. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất (nếu có):

Số phát hành:......................., số vào sổ cấp giấy:............................................................................. 

Cơ quan cấp:………………………………………, cấp ngày …… tháng ….. năm …………..............

3.4.2. Quyết định giao đất, cho thuê đất của cơ quan có thẩm quyền

Số:....................................................................................................................................................... 

Cơ quan cấp:……………………………………, cấp ngày …… tháng ….. năm ..................................

3.4.3. Số của thửa đất nơi có dự án xây dựng nhà ở:……….; Tờ bản đồ số (nếu có): ..................... 

3.4.4. Tên dự án xây dựng nhà ở:...................................................................................................... 

3.4.5. Mô tả dự án xây dựng nhà ở:..................................................................................................... 

............................................................................................................................................................. 

3.5. Nhà ở hình thành trong tương lai không thuộc dự án xây dựng nhà ở

3.5.1. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất:

   Số phát hành:......................., số vào sổ cấp giấy:.......................................................................... 

   Cơ quan cấp:………………………………………, cấp ngày …… tháng ….. năm ..........................

3.5.2. Số của thửa đất nơi có nhà ở hình thành trong tương lai:… ..; Tờ bản đồ số (nếu có): ......... 

3.5.3. Mô tả nhà ở hình thành trong tương lai:................................................................................... 

............................................................................................................................................................. 

 

4. Hợp đồng thế chấp: số (nếu có) ............................ , ký kết ngày........ tháng ........ năm...............

 

5. Thuộc đối tượng không phải nộp lệ phí đăng ký       

 

6. Tài liệu kèm theo: ......................................................................................................................... 

............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ……...................................................................................................................................................... 

 

7. Phương thức nhận kết quả đăng ký:

     Nhận trực tiếp

     Nhận qua đường bưu điện (ghi rõ địa chỉ)

.......................................................................................... 

........................................................................................... 

 

Các bên cam đoan những thông tin được kê khai trên đơn này là trung thực, đầy đủ, phù hợp với thoả thuận của các bên và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin đã kê khai.

 

       

 

 

BÊN THẾ CHẤP

(HOẶC NGƯỜI ĐƯỢC BÊN THẾ CHẤP ỦY QUYỀN)

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu,

 nếu là tổ chức)

 

 

 

 

 

 

BÊN NHẬN THẾ CHẤP

(HOẶC NGƯỜI ĐƯỢC BÊN NHẬN THẾ CHẤP ỦY QUYỀN/QUẢN TÀI VIÊN)

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu,

nếu là tổ chức)

 

 

 

 

PHẦN CHỨNG NHẬN CỦA CƠ QUAN ĐĂNG KÝ

Văn phòng đăng ký đất đai:...…...      

........................................................................................................................................................................

Chứng nhận việc thế chấp .......................................................................................................................

đã được đăng ký theo những nội dung kê khai tại đơn này tại thời điểm …. giờ…. phút, ngày…. tháng…. năm…..

                       

.........................  ngày ........  tháng......... năm..............

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐĂNG KÝ

(Ghi rõ chức danh, họ tên, ký và đóng dấu)

 

 

 

 

HƯỚNG DẪN KÊ KHAI

1. Hướng dẫn chung

1.1. Nội dung kê khai rõ ràng, không tẩy xóa.

1.2. Đối với phần kê khai mà có nhiều lựa chọn khác nhau thì đánh dấu (X) vào ô vuông tương ứng với nội dung lựa chọn

2. Kê khai về bên thế chấp, bên nhận thế chấp:

1.1. Tại điểm 1.4 và điểm 2.4: Nếu bên thế chấp, bên nhận thế chấp là cá nhân trong nước thì kê khai về chứng minh nhân dân, căn cước công dân, hoặc chứng minh quân đội nhân dân; người Việt Nam định cư ở nước ngoài, cá nhân nước ngoài thì kê khai về hộ chiếu; nếu là tổ chức thì kê khai về Giấy chứng nhận (GCN) đăng ký doanh nghiệp,GCN đăng ký hoạt động chi nhánh, văn phòng đại diện/Giấy phép(GP) thành lập và hoạt động hoặc Quyết định thành lập hoặc GP đầu tư, GCN đầu tư, GCN đăng ký đầu tư.

1.2. Khi cần kê khai thêm về bên thế chấp, bên nhận thế chấp mà không còn chỗ ghi tại mẫu số 01/ĐKTC thì ghi tiếp vào mẫu số 06/BSCB.

3. Mô tả về tài sản thế chấp:

3.1. Tại điểm 3.2.3: Kê khai như sau:

a) Nếu tài sản thế chấp là nhà thì phải kê khai loại nhà (nhà ở, nhà xưởng, nhà kho, …), số tầng, diện tích xây dựng (diện tích chiếm đất), diện tích sử dụng, địa chỉ nhà đó.

b) Trường hợp tài sản thế chấp là nhà chung cư thì ghi tên của nhà chung cư, số tầng, diện tích xây dựng (diện tích chiếm đất), tổng số căn hộ, địa chỉ nhà chung cư đó.

c) Trường hợp tài sản thế chấp là căn hộ trong nhà chung cư thì ghi "căn hộ chung cư" và ghi số của căn hộ, tầng số, diện tích sử dụng của căn hộ, địa chỉ nhà chung cư đó.

d) Trường hợp tài sản thế chấp là công trình hạ tầng kỹ thuật thì ghi loại công trình hạ tầng, tên từng hạng mục công trình và diện tích chiếm đất của hạng mục công trình đó. Đối với công trình kiến trúc khác thì ghi tên công trình và diện tích chiếm đất của công trình, địa chỉ nơi có công trình.

đ) Trường hợp tài sản thế chấp là cây rừng, cây lâu năm thì ghi loại cây rừng, loại cây lâu năm, diện tích, địa chỉ nơi có cây rừng, cây lâu năm.

3.2. Tại điểm 3.4.1: Kê khai thông tin về số Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất của nơi có dự án xây dựng nhà ở; trường hợp không có Giấy chứng  nhận về quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất thì kê khai thông tin về Quyết định giao đất, cho thuê đất tại điểm 3.4.2.

3.3. Khi cần kê khai thêm về tài sản thế chấp mà không còn chỗ ghi tại mẫu số 01/ĐKTC thì ghi tiếp vào mẫu số 07/BSTS.

4. Mục các bên thế chấp, bên nhận thế chấp ký tên:

Trường hợp người yêu cầu đăng ký thế chấp là Quản tài viên thì Quản tài viên phải ký và đóng dấu vào đơn tại bên nhận thế chấp, đồng thời bên thế chấp và bên nhận thế chấp không phải ký và đóng dấu vào đơn.