CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…………, ngày……tháng……năm……

 

GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH THỰC VẬT VẬN CHUYỂN NỘI ĐỊA

Kính gửi: …………………………………………………

Tên tổ chức, cá nhân đăng ký:

Địa chỉ:

Điện thoại: ………………… Fax/E-mail:

Số Giấy CMND:                      Ngày cấp: …………… Nơi cấp: …………..

Đề nghị quý cơ quan kiểm dịch lô hàng vận chuyển từ vùng nhiễm đối tượng kiểm dịch thực vật sau:

1. Tên hàng: …………..…………. Tên khoa học:.........................................................

Cơ sở sản xuất:.......................................................................................................

Địa chỉ:....................................................................................................................

2. Số lượng và loại bao bì:.......................................................................................

3. Khối lượng tịnh: ………………………….. Khối lượng cả bì:.....................................

4. Phương tiện chuyên chở:......................................................................................

5. Nơi đi:..................................................................................................................

6. Nơi đến:...............................................................................................................

7. Mục đích sử dụng:................................................................................................

8. Địa điểm sử dụng:................................................................................................

9. Thời gian kiểm dịch:..............................................................................................

10. Địa điểm, thời gian giám sát xử lý (nếu có):..........................................................

.......................................................................................................................................

Số bản Giấy chứng nhận KDTV cần cấp: …………… bản chính; ………… bản sao..............

Vào sổ số: ……………… ngày ……/……/……

 

Cán bộ KDTV nhận giấy đăng ký
(Ký và ghi rõ họ tên)

Tổ chức, cá nhân đăng ký
(Ký và ghi rõ họ tên)