Mẫu số 04
Ban hành kèm theo Thông tư số 15/2014/TT-BCA
ngày 04/4/2014 của Bộ Công an

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

GIẤY KHAI SANG TÊN, DI CHUYỂN
(Certificate moving vehicle title transfer)

XE (Vehicle): …………………………………….BIỂN SỐ (Number Plate): .........................

1- Tên chủ xe (Owner's full name): .....................................................................................

2- Địa chỉ (Address): ...........................................................................................................

3- Số CMND (Identity Card N0): ……………… cấp ngày …./ …./ …. tại ............................

4- Có chiếc xe với đặc điểm sau (Characteristics of the vehicle):

Nhãn hiệu (Brand): ……………………………. Số loại (Model code): ...................................

Loại xe (Type): …………………………………. Màu sơn (Color): ..........................................

Số máy (Engine No): …………………………. Số khung (Chassis No): ................................

5- Nay sang tên cho chủ xe mới (Now to move the car to new vehicle owners) ....................

...............................................................................................................................................

6- Địa chỉ (Address) ...............................................................................................................

7- Lý do sang tên, di chuyển (điều động hoặc cho, tặng, thừa kế, mua lại) (reason for transfer):   

...............................................................................................................................................

8- Kèm theo giấy này có (attached documents) ....................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Nơi dán bản cà số máy

 

Nơi dán bản cà số khung

9- Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các chứng từ trong hồ sơ xe (I bear full responsibility before law for the papers in the car records). Chủ xe mới hoàn toàn chịu trách nhiệm pháp lý về đăng ký và sử dụng lưu hành xe theo quy định của pháp luật; phải làm thủ tục sang tên, di chuyển trong vòng 30 ngày kể từ ngày bán, cho, tặng, điều chuyển (New vehicle owners bear full legal responsibility for the registration and use of the vehicle used in accordance with the law have procedures for transfer, to move within 30 days of sale, donation, transfer).

10- Đề nghị cơ quan đăng ký: (1) ........................................................................................

xem xét và làm thủ tục sang tên, di chuyển chiếc xe nói trên (proposed vehicle registration agency considered and the procedures to name my car).

 

CÁN BỘ LÀM THỦ TỤC
(Ký, ghi rõ họ tên)

…….., ngày …. tháng …. năm ….
CHỦ XE
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu là cơ quan)

 

 

(2)
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

______________

(1) Ở Bộ ghi Cục CSGTĐB-ĐS, ở tỉnh, Tp ghi Phòng CSGT…., ở huyện, thị xã, TP thuộc tỉnh ghi Công an huyện …..

(2) Ở Bộ ghi Cục trưởng, ở tỉnh, Tp ghi Trưởng phòng, ở huyện, thị xã, TP thuộc tỉnh ghi Trưởng Công an huyện, thị xã, TP.