PHỤ LỤC 6 : MẪU GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

SỞ Y TẾ ……1……
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:       / ……2…. - GPHĐ

 

GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG

GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ……1……

- Căn cứ Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS);

- Căn cứ Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế;

- Căn cứ Thông tư số…… /2015/TT-BYT ngày    tháng     năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều của Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế;

- Xét đề nghị của…………………3…………………,

CẤP PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐIỀU TRỊ THAY THẾ

Tên cơ sở điều trị:………………………………………4 …………………………………………..

Tên người đứng đầu cơ sở điều trị:……………………………5 ……………………………….…

Địa chỉ của cơ sở điều trị:…………………………………………………………………………...

Phạm vi hoạt động chuyên môn: Điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng………6………

Thời gian làm việc hằng ngày:………………………………………………………………………

 

 

……7…… ngày.... tháng.... năm 20...
GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

_______________

1 Tên Sở Y tế tỉnh

2 Chữ viết tắt tên Sở Y tế tỉnh

3 Tên đơn vị tiếp nhận việc cấp, cấp lại giấy phép hoạt động

4 Ghi bằng chữ in hoa cỡ chữ 14

5 Ghi bằng chữ in hoa, cỡ chữ 14

6 Tên cụ thể của loại thuốc điều trị thay thế

7 Địa danh