PHỤ LỤC IIIa

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------

 

GIẤY XÁC NHẬN VỀ ĐỐI TƯỢNG VÀ THỰC TRẠNG NHÀ Ở ĐỂ ĐĂNG KÝ THUÊ, THUÊ MUA NHÀ Ở XÃ HỘI THUỘC SỞ HỮU NHÀ NƯỚC1

Kính gửi2: ...................................................................................................................................

Họ và tên chủ hộ3:. ......................................................................................................................

Nơi ở hiện tại:..............................................................................................................................

Đăng ký hộ khẩu thường trú (hoặc tạm trú) tại4:........... .............................. ...............................

Số sổ hộ khẩu.............................................................nơi cấp.......................................................

Số thành viên trong hộ gia đình...............người.

Thuộc đối tượng 5:.........................................................................................................................

Mức thu nhập6 :.............................................................................................................................

Tình trạng nhà ở hiện nay của hộ gia đình tôi như sau7:

- Chưa có nhà ở thuộc sở hữu của hộ gia đình                                               £

- Có nhà ở nhưng chật chội diện tích bình quân dưới 5 m² sàn/người           £

- Có nhà ở nhưng bị hư hỏng khung, tường và mái nhà và diện tích khuôn viên đất của nhà ở thấp hơn tiêu chuẩn diện tích tối thiểu thuộc diện được phép cải tạo, xây dựng theo quy định của UBND cấp tỉnh.                                                                                         £

Tôi xin cam đoan những lời khai trong đơn là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các nội dung đã kê khai./.

 

.........., ngày ....... tháng ......năm ........
Người viết đơn
(ký và ghi rõ họ tên)

 

Xác nhận về tình trạng nhà ở hiện tại của hộ gia đình8:

.....................................................................................................................................................

 

 

TM. UBND phường..............
Chủ tịch
(ký tên, đóng dấu)

____________

1 Mẫu giấy này áp dụng cho đối tượng quy định tại các Điểm a, d, đ, e, i và đối tượng đã trả lại nhà công vụ do nghỉ hưu nêu tại Điểm g Khoản 1 Điều 6 của Thông tư số 14/2013/TT-BXD.

2 Gửi Ủy ban nhân dân cấp phường nơi người viết đơn đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc nếu không ở tại nơi đăng ký hộ khẩu thường trú thì gửi Ủy ban nhân dân cấp phường nơi người viết đơn đăng ký tạm trú.

3 Ghi tên chủ hộ theo sổ hộ khẩu đã đăng ký.

4 Ghi địa chỉ theo sổ hộ khẩu thường trú của người viết đơn hoặc ghi địa chỉ nơi đăng ký tạm trú.

5 Ghi rõ người có đơn thuộc đối tượng theo quy định (ví dụ như là người có công với cách mạng hoặc là công nhân hoặc là người thu nhập thấp….).

6 Mục này chỉ áp dụng để người thu nhập thấp quy định tại Điểm i Khoản 1 Điều 6 của Thông tư số 14/2013/TT-BXD tự khai về thu nhập của bản thân và phải cam đoan tự chịu trách nhiệm về mức thu nhập đã khai này.

7 Căn cứ vào thực trạng nhà ở hiện tại của người viết đơn để đánh dấu vào 1 trong 3 ô cho phù hợp.

8 UBND cấp phường nơi người có đơn đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc đăng ký tạm trú phải xác nhận rõ thực trạng của nhà ở là thuộc 1 trong 3 diện mà người có đơn đã khai, nếu là nhà ở hư hỏng thì phải xác nhận rõ hư hỏng các phần nhà nào (khung, tường, mái…) hoặc nhà ở không thuộc diện trên và có ký tên, đóng dấu.