Phụ lục 4

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----------------------------------------

………., ngày … tháng … năm …

HỢP ĐỒNG NGHIÊN CỨU THỬ THUỐC TRÊN LÂM SÀNG

Căn cứ pháp lý: .....

Căn cứ nhu cầu, khả năng của các bên: ....

Đại diện bên A (Cơ quan, tổ chức, cá nhân) có thuốc thử trên lâm sàng:

Họ và tên (cá nhân hoặc đại diện cơ quan đăng ký thử thuốc trên lâm sàng):

Chức vụ:

Địa chỉ (cơ quan hoặc nhà riêng đối với cá nhân):

Số điện thoại:

Số Fax:

Email:

Số chứng minh thư nhân dân hoặc hộ chiếu:

Đại diện bên B (Tổ chức nhận thử thuốc trên lâm sàng):

Họ và tên (cá nhân hoặc đại diện cơ quan  nhận thử thuốc):

Chức vụ:

Địa chỉ (cơ quan, tổ chức):

Số điện thoại:

Số Fax:

Email:

Cùng nhau thoả thuận ký hợp đồng nghiên cứu thử thuốc trên lâm sàng sản phẩm: ( Tên, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, đường dùng, phân loại, chỉ định điều trị, sử dụng).

      Đề nghị thử nghiệm trên lâm sàng giai đoạn:

hoặc  đề nghị thử nghiệm lâm sàng từ giai đoạn:                        đến giai đoạn:

hoặc đánh giá tính dung nạp trên người Việt Nam

với các nội dung sau đây :

  1. Nội dung hợp đồng :
  2. Thời gian và tiến độ:
  3. Kinh phí:
  4. Trách nhiệm của các bên:
  5. Quyền lợi của các bên:
  6. Các điều khoản chung:

Đại diện bên A

( Ký tên, đóng dấu hoặc xác nhận của UBND phường, xã nơi cư trú đối với cá nhân)

Đại diện bên B

( Ký tên và đóng dấu)