CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

(Địa điểm), ngày….. tháng ….. năm 20………

Kính gửi: (1) …………………………………………………………………………………………………

Gửi đến (1) kế hoạch bảo vệ môi trường để đăng ký với các nội dung sau đây:

I. Thông tin chung

1.1. Tên dự án, cơ sở (gọi chung là dự án):...

1.2. Tên chủ dự án: ...

1.3. Địa chỉ liên hệ: ...

 1.4. Người đại diện theo pháp luật...

1.5. Phương tiện liên lạc với chủ dự án: (số điện thoại, số Fax, E-mail .. .).

II. Thông tin cơ bản về hoạt động sản xuất, kinh doanh

2.1. Địa điểm thực hiện dự án: ………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

2.3. Loại hình sản xuất, kinh doanh, dịch vụ; sản phẩm và số lượng

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

2.4. Diện tích mặt bằng cơ sở sản xuất, kinh doanh, dịch vụ (m2): ……………………………….

2.5. Nhu cầu nguyên liệu, vật liệu sử dụng trong quá trình sản xuất: …………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

2.6. Nhiên liệu sử dụng trong quá trình sản xuất (dầu, than, củi, gas, điện...)

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

III. Kế hoạch bảo vệ môi trường trong giai đoạn thi công xây dựng

Yếu tố gây tác động

Tình trạng

Biện pháp giảm thiểu

Tình trạng

Không

Không

Khí thải từ các phương tiện vận chuyển, máy móc thi công

 

 

Sử dụng phương tiện, máy móc thi công đã qua kiểm định

 

 

Sử dụng loại nhiên liệu ít gây ô nhiễm

 

 

Định kỳ bảo dưỡng phương tiện, thiết bị

 

 

Biện pháp khác:

 

 

Bụi

 

 

Cách ly, phun nước để giảm bụi

 

 

Biện pháp khác:

 

 

Nước thải sinh hoạt

 

 

Thu gom, tự xử lý trước khi thải ra môi trường (chỉ rõ nguồn tiếp nhận nước thải)

 

 

Thu gom, thuê đơn vị có chức năng để xử lý

 

 

Đổ thẳng ra hệ thống thoát nước thải khu vực

 

 

Biện pháp khác:

 

 

Nước thải xây dựng

 

 

Thu gom, xử lý trước khi thải ra môi trường (chỉ rõ nguồn tiếp nhận nước thải)

 

 

Đổ thẳng ra hệ thống thoát nước thải khu vực

 

 

Biện pháp khác:

 

 

Chất thải rắn xây dựng

 

 

Thu gom để tái chế hoặc tái sử dụng

 

 

Tự đổ thải tại các địa điểm quy định của địa phương (chỉ rõ địa điểm)

 

 

Thuê đơn vị có chức năng để xử lý

 

 

Biện pháp khác:

 

 

Chất thải rắn sinh hoạt

 

 

Tự đổ thải tại các địa điểm quy định của địa phương (chỉ rõ địa điểm)

 

 

Thuê đơn vị có chức năng để xử lý

 

 

Biện pháp khác:

 

 

Chất thải nguy hại

 

 

Thuê đơn vị có chức năng để xử lý

 

 

Biện pháp khác:

 

 

Tiếng ồn

 

 

Định kỳ bảo dưỡng thiết bị

 

 

Bố trí thời gian thi công phù hợp

 

 

Biện pháp khác

 

 

Rung

 

 

Định kỳ bảo dưỡng thiết bị

 

 

Bố trí thời gian thi công phù hợp

 

 

Biện pháp khác

 

 

Nước mưa chảy tràn

 

 

Có hệ thống rãnh thu nước, hố ga thu gom, lắng lọc nước mưa chảy tràn trước khi thoát ra môi trường

 

 

Biện pháp khác

 

 

IV. Kế hoạch bảo vệ môi trường trong giai đoạn hoạt động

Yếu tố gây tác động

Tình trạng

Biện pháp giảm thiểu

Tình trạng

Không

Không

Bụi và khí thải

 

 

Lắp đặt hệ thống xử lý bụi và khí thải với ống khói

 

 

 

 

Lắp đặt quạt thông gió với bộ lọc không khí ở cuối đường ống

 

 

 

 

Biện pháp khác

 

 

Nước thải sinh hoạt

 

 

Thu gom và tái sử dụng

 

 

 

 

Xử lý sơ bộ bằng bể tự hoại trước khi thải vào hệ thống thoát nước chung

 

 

 

 

Biện pháp khác

 

 

Nước thải sản xuất

 

 

Thu gom và tái sử dụng

 

 

 

 

Xử lý nước thải cục bộ và thải vào hệ thống xử lý nước thải tập trung

 

 

 

 

Xử lý nước thải đáp ứng quy chuẩn quy định và thải ra môi trường (chỉ rõ nguồn tiếp nhận và quy chuẩn đạt được sau xử lý)

 

 

 

 

Biện pháp khác

 

 

Nước thải từ hệ thống làm mát

 

 

Thu gom và tái sử dụng

 

 

Giải nhiệt và thải ra môi trường

 

 

Biện pháp khác

 

 

Chất thải rắn

 

 

Thu gom để tái chế hoặc tái sử dụng

 

 

Tự xử lý

 

 

Thuê đơn vị có chức năng để xử lý

 

 

Biện pháp khác

 

 

Chất thải nguy hại

 

 

Thuê đơn vị có chức năng để xử lý

 

 

Biện pháp khác

 

 

Mùi

 

 

Lắp đặt quạt thông gió

 

 

Biện pháp khác

 

 

Tiếng ồn

 

 

Định kỳ bảo dưỡng thiết bị

 

 

Cách âm để giảm tiếng ồn

 

 

Biện pháp khác

 

 

Nhiệt dư

 

 

Lắp đặt quạt thông gió

 

 

Biện pháp khác

 

 

Nước mưa chảy tràn

 

 

Có hệ thống rãnh thu nước, hố ga thu gom, lắng lọc nước mưa chảy tràn trước khi thoát ra môi trường

 

 

Biện pháp khác

 

 

V. Cam kết

5.1. Chúng tôi/tôi cam kết thực hiện nghiêm chỉnh các quy định về bảo vệ môi trường của Luật Bảo vệ môi trường năm 2014, tuân thủ các quy định, tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật về môi trường và chịu hoàn toàn trách nhiệm nếu vi phạm các quy định về bảo vệ môi trường.

5.2. Chúng tôi/tôi cam kết thực hiện đầy đủ các kế hoạch bảo vệ môi trường được nêu trên đây.

5.3. Chúng tôi/tôi đảm bảo độ trung thực của các thông tin và nội dung điền trong kế hoạch bảo vệ môi trường này./.

 

(2)
(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu (nếu có)

Ghi chú: (1) Cơ quan xác nhận đăng ký kế hoạch bảo vệ môi trường; (2) Đại diện có thẩm quyền của chủ dự án.

Yêu cầu: Bản kế hoạch bảo vệ môi trường được lập thành ba (03) bản gốc, có chữ ký của chủ dự án ở phía dưới từng trang và ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu (nếu có) ở trang cuối cùng.