Mẫu số 03

                                                                            BH kèm theo Thông tư số 06/2009/TT-BCA- C11

                                                                                Ngày 11 tháng 3 năm 2009 của Bộ Công an

 

                                            CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

                                                         Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

                                                                 ---------o0o-------

                                             

                                                 GIẤY KHAI SANG TÊN, DI CHUYỂN

 

 

XE:..................................................... BIỂN SỐ:.......................................................................

1. Họ tên chủ xe:..........................................................................................................................

2. Nơi thường trú:........................................................................................................................

3. Số CMND: .......................................................... cấp ngày....../....../.......tại...........................

4. Có chiếc xe với đặc điểm sau:.................................................................................................

Nhãn hiệu: .........................................Số loại: ....................... Loại xe:.......................................

Màu sơn: ........................................... Số máy: .......................Số khung:...................................

5. Nay sang tên cho ông/bà:........................................................................................................

6. Nơi thường trú:........................................................................................................................

7. Lý do sang tên di chuyển (điều động hoặc cho, tặng, thừa kế, mua lại):...............................

......................................................................................................................................................

DÁN BẢN CÀ SỐ MÁY, SỐ KHUNG

Nơi dán bản cà số máy Nơi dán bản cà số khung

8. Kèm theo Giấy này có:............................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

9. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các chứng từ trong hồ sơ xe.

10. Đề nghị cơ quan đăng ký: (1)............................................. xét và làm thủ tục sang tên, di chuyển

chiếc xe nói trên.

CÁN BỘ LÀM THỦ TỤC                                                                                          CHỦ XE

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)                                                                     (Ký, ghi rõ họ tên)

........, ngày........tháng.......năm.......                                              

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu là xe cơ quan)

(2)

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

(1) Ở Bộ ghi Cục CSGTĐB-ĐS, ở Tỉnh, TP ghi Phòng CSGT..... ở huyện, thị xã, TP thuộc tỉnh ghi Công an

huyện.......

(2) Ở Bộ ghi Cục trưởng, ở Tỉnh, TP ghi Trưởng phòng, ở huyện, thị xã, TP thuộc tỉnh ghi Trưởng CA huyện,

thị xã, TP.