………1………
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:          /PC

……2……, ngày……  tháng……  năm……

 

PHIẾU CHUYỂN GỬI NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ

Kính gửi:……………3 ………………

Tên cơ sở giới thiệu:………………………………1.........................................................

Địa chỉ:……………………………………………4............................................................

Điện thoại:………………………………………… Email (nếu có):...................................

Giới thiệu cho:

1) Họ và tên:………………………………………5...........................................................

2) Ngày sinh:………………………………………6...........................................................

3) Địa chỉ:…………………………………………7............................................................

4) Thông tin về tình hình điều trị của người bệnh:

- Ngày bắt đầu điều trị:……/……/.……     Ngày kết thúc:……/……/……

- Liều điều trị hiện tại:……… mg/ngày

5)………………………………………………8..................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

 

 

………, ngày…… tháng…… năm 20....
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

_______________

1 Tên cơ sở điều trị giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị

2 Địa danh

3 Tên cơ sở điều trị nơi người bệnh dự kiến chuyển đến

4 Địa chỉ của cơ sở điều trị giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị

5 Tên của người bệnh đề nghị được chuyển tiếp điều trị

6 Ngày tháng năm sinh của người bệnh được chuyển tiếp điều trị

7 Địa chỉ của người bệnh theo hồ sơ đăng ký điều trị

8 Tóm tắt về quá trình điều trị của người bệnh và những thông tin cần thiết khác cho việc tiếp tục điều trị cho người bệnh khi đến cơ sở điều trị mới (nếu có)