(1)
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

(Được đóng dấu treo của cơ quan thẩm định hoặc cơ quan thường trực thẩm định tương ứng với tên cơ quan (1))

 

 

PHIẾU THẨM ĐỊNH 
BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ MÔI TRƯỜNG CHIẾN LƯỢC 
(BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG MÔI TRƯỜNG)

1. Họ và tên:

2. Nơi công tác: tên cơ quan, địa chỉ, số điện thoại, Fax, E-mail

3. Lĩnh vực chuyên môn: chỉ ghi tối đa hai (02) lĩnh vực chuyên môn có kinh nghiệm nhất và liên quan đến việc thẩm định báo cáo đánh giá môi trường chiến lược hoặc báo cáo đánh giá tác động môi trường

4. Chức danh trong hội đồng thẩm định:

5. Quyết định thành lập hội đồng thẩm định: số ... ngày ... tháng ... năm ...của ...

6. Tên chiến lược, quy hoạch, kế hoạch hoặc tên dự án:

7. Ý kiến thẩm định về báo cáo đánh giá môi trường chiến lược (báo cáo đánh giá tác động môi trường): lựa chọn bằng cách ký tên vào 01 trong 03 mức: 7.1; 7.2 hoặc 7.3 sau đây:

7.1. Thông qua không cần chỉnh sửa, bổ sung:

7.2. Thông qua với điều kiện phải chỉnh sửa, bổ sung:

7.3. Không thông qua:

8. Kiến nghị: đối với chủ dự án, đơn vị tư vấn lập báo cáo, cơ quan thường trực thẩm định và cơ quan phê duyệt dự án (nếu có)

 

(Địa danh nơi họp), ngày ... tháng ... năm ... 
NGƯỜI VIẾT PHIẾU THẨM ĐỊNH 
(Ký, ghi họ tên)

Ghi chú: (1) Tên cơ quan thường trực thẩm định.