Phụ lục 6

MẪU PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC METHADONE
(Ban hành kèm theo Thông tư s 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưng Bộ Y tế)

 

Ảnh 3x4

PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC METHADONE

HỌ VÀ TÊN:

NGÀY SINH:

CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ:

ĐỊA CHỈ:

GIỚI:

NGÀY BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ:

ĐIỆN THOẠI:

MàSỐ BỆNH NHÂN:

DẠNG THUỐC METHADONE SỬ DỤNG:

THÁNG:  NĂM:

KÝ NHẬN

THÁNG:   NĂM:

KÝ NHẬN

Ngày

mg

ml

Bệnh nhân

Người phát 1

Người phát 2

Ngày

mg

ml

Bệnh nhân

Người phát 1

Người phát 2

1

 

 

 

 

 

16

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

17

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

18

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

19

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

20

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

21

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

22

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

23

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

24

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

25

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

26

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

27

 

 

 

 

 

13

 

 

 

 

 

28

 

 

 

 

 

14

 

 

 

 

 

29

 

 

 

 

 

15

 

 

 

 

 

30

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

31

 

 

 

 

 

Ghi chú: