Phụ lục số 03

MẪU QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CỦA GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG –THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo TTLT số 12 /2012/TTLT-BLÐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5  năm 2012)

 

UBND TỈNH (THÀNH PHỐ)  …  [1] ...

SỞ LAO ĐỘNG-THƯƠNG BINH                 VÀ XÃ HỘI

-------------

Số :   .  .  .  . /QĐ- LĐTBXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

      Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

      ----------------------------------

               ………, ngày…  tháng …  năm   ……

 

QUYẾT ÐỊNH

V/v  thành lập Ðoàn điều tra tai nạn lao động

________________________

 

GIÁM ÐỐC  SỞ  LAO ÐỘNG-THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

 

Căn cứ Thông tư  liên tịch số 12/2012/TTLT- BLÐTBXH - BYT ngày 21 tháng  5 năm 2012 của  Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế hướng dẫn việc khai báo, điều tra, thống kê và báo cáo tai nạn lao động;

Theo đề nghị của Chánh thanh tra Sở Lao động-Thương binh và Xã hội,

QUYẾT ÐỊNH:

Ðiều 1. Thành lập đoàn điều tra tai nạn lao động của tỉnh (thành phố)   ………………………..………… [2] ……... ………………………..……………...

Gồm các ông , bà có tên dưới đây:

1. Họ tên, Cơ quan, Chức danh, Trưởng đoàn; .....................................................................

2. Họ tên, Cơ quan, Chức danh, Thành viên;.........................................................................

3. ............................................................................................................................................

 

Ðiều 2.  Ðoàn điều tra tai nạn lao động có trách nhiệm tiến hành điều tra vụ tai nạn lao động xảy ra tại  …………………………………… hồi …. giờ …. phút, ngày .... tháng .... năm … .

 

Ðiều 3: Chánh thanh tra Sở, các Ông, Bà có tên tại  Ðiều 1, Giám đốc ( chủ cơ  sở) và các cá nhân có liên quan đến vụ tai nạn lao động chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận :                                                                                   

   - Như điều 3;                                                                                            GIÁM ÐỐC

   - Sở Y tế;                                                                                     (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 - LÐLÐ tỉnh, thành phố;                                                

 - Lưu VT, Thanh tra Sở LÐ-TBXH.

 

 

[1] Ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh.