PHỤ LỤC SỐ 2

(Ban hành kèm theo Thông tư số: 15/2016/TT-BXD ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ Xây dựng)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH/ GIA HẠN/ CẤP LẠI GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

(Sử dụng cho: Công trình/Nhà ở riêng lẻ)

Kính gửi: ………………………………….

1. Tên chủ đầu tư (Chủ hộ): …………………………………………………………………

- Người đại diện: ………………………………… Chức vụ: ……………………………….

- Địa chỉ liên hệ: ……………………………………………………………………………….

- Số nhà: ……………………… Đường (phố) ………………. Phường (xã) ………………

- Quận (huyện) ………………………………………. Tỉnh, thành phố: ……………………

- Số điện thoại: ………………………………………………………………………………….

2. Địa Điểm xây dựng: …………………………………………………………………………

- Lô đất số: ……………………………………………. Diện tích ………………………..m2.

- Tại: ………………………………………………………. Đường: ………………………….

- Phường (xã) …………………………………………. Quận (huyện) ………………………

- Tỉnh, thành phố: ……………………………………………………………………………….

3. Giấy phép xây dựng đã được cấp: (s, ngày, cơ quan cấp)

Nội dung Giấy phép:

-

4. Nội dung đề nghị Điều chỉnh so với Giấy phép đã được cấp (hoặc lý do đề nghị gia hạn/cấp lại):

-

5. Đơn vị hoặc người chủ nhiệm thiết kế: ………………………………………….

- Tên đơn vị thiết kế: ……………………………………………………

- Chứng chỉ năng lực hoạt động xây dựng (nếu có): Số ……………. Cấp ngày ……………

- Tên chủ nhiệm thiết kế: …………………………………………..

- Chứng chỉ hành nghề cá nhân số: ………….do …………… Cấp ngày: ……………………

- Địa chỉ: ……………………………………………………………………………….

- Điện thoại: ……………………………………………………………………….

- Giấy phép hành nghề số (nếu có): ……………….. cấp ngày ………………………….

6. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình theo thiết kế Điều chỉnh/gia hạn: ……. tháng.

7. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép Điều chỉnh được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liu:

1 -

2 -

 

………. ngày……tháng ….. năm ……
Người làm đơn/Đại diện chủ đầu tư
Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu (nếu có)