PHỤ LỤC IV

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

BẢN THÔNG TIN CÁ NHÂN

 

(Áp dụng cho cổ đông lớn là cá nhân, người đại diện phần vốn góp của tổ chức, thành viên Hội đồng quản trị, Hội đồng thành viên, (Tổng) Giám đốc, Phó (Tổng) Giám đốc, Giám đốc chi nhánh, người làm việc tại bộ phận kiểm soát nội bộ, kiểm toán nội bộ)

  1. Họ và tên:……..                      Giới tính: nam/nữ;
  2. Ngày, tháng, năm sinh:…….
  3. Nơi sinh:
  4. Quốc tịch: (Các quốc tịch hiện có)
  5. Số chứng minh nhân dân/hộ chiếu…… ngày cấp……nơi cấp……… có giá trị đến ngày..... (đối với hộ chiếu) hoặc số giấy tờ chứng thực cá nhân khác
  6. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: số nhà….. khối/xóm/thôn/.....phường/xã…. quận/huyện…. tỉnh/thành phố….
  7. Chỗ ở hiện tại:........
  8. Trình độ chuyên môn:………….
  9. Nghề nghiệp:
  10. Tên và địa chỉ pháp nhân mà mình đại diện, tỷ lệ vốn góp được đại diện (trường hợp là người đại diện phần vốn góp của cổ đông pháp nhân).
  11. Số lượng, tỷ lệ cổ phần nắm giữ tại các công ty chứng khoán (liệt kê cụ thể)
  12. Quá trình đào tạo chuyên môn:

Thời gian

Nơi đào tạo

Chuyên ngành đào tạo

Bằng cấp

 

 

 

 

  1. Quá trình làm việc:

Thời gian

Nơi làm việc

Vị trí công việc

 

 

 

  1. Kê khai người có liên quan (kê khai toàn bộ mối quan hệ “người có liên quan” theo quy định tại Khoản 34 Điều 6 Luật Chứng khoán)

Họ và tên/Tên tổ chức có liên quan

Mối quan hệ với người khai

GCNĐKKD/Chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp

Nơi làm việc

Vị trí công việc

Tên công ty chứng khoán có cổ phần nắm giữ

Số lượng cổ phần, tỷ lệ nắm giữ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tôi cam kết và chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực các nội dung nêu trên.

                                                                           …, ngày... tháng... năm ...

Công chứng chứng thực chữ ký của người khai hoặc xác nhận của tổ chức đang làm việc hoặc xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp có thẩm quyền về việc người khai đăng ký hộ khẩu thường trú tại địa bàn

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)