Mẫu X06: Giấy trình báo mất thẻ ABTC ở trong nước
(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013) 

 

GIẤY TRÌNH BÁO MẤT THẺ ABTC (1)

Kính gửi: Cục Quản lý xuất nhập cảnh - Bộ Công an 

1- Họ tên…………………………………………………………… 2- Nam, nữ…………….

3- Sinh ngày………….. tháng…………. năm………………tại…...............................................

4- Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: Số nhà (xóm, thôn)………………..……đường phố…………     

phường (xã, thị trấn)……..…….quận (huyện, thị xã)……………………tỉnh (thành phố) ……………

5-Tên, địa chỉ, số điện thoại doanh nghiệp/ cơ quan……………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

6- Tôi đã được Cục QLXNC cấp thẻ ABTC số………………… Giá trị đến ngày………/………./………Thẻ ABTC này đã bị mất tại……………………ngày….………./…...…/………

Lý do mất………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

Những vấn đề khác cần trình báo thêm (nếu có)……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Đề nghị Cục QLXNC hủy giá trị sử dụng thẻ ABTC số………………………………….…… của tôi.

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận  

Trưởng Công an phường, xã xác nhận 
người có tên trên đã trình báo việc mất thẻ
tại Công an phường,xã…………………….........

Ngày………tháng……..năm…………
(Người xác nhận ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)

Làm tại…… ngày………/………/…...  

Người trình báo (2)
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Ghi chú:  

(1) Mẫu này dùng khi  bị mất thẻ ABTC ở trong nước. Trường hợp  bị mất thẻ  ở nước ngoài thì dùng mẫu X07 đăng tải trên trên trang web: www.vnimm.gov.vn

(2) Kê khai 02 bản và  trực tiếp nộp  hoặc gửi 01 bản  đến Cục Quản lý xuất nhập cảnh – Bộ Công an.