Mẫu số 29/TP-TTTM  (Ban hành kèm theo Thông tư s 12/2012TT-BTP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
---------------

 

Tên Trung tâm trọng tài/Tên Chi nhánh của Trung tâm trọng tài/
Tên Chi nhánh của Tổ chức trọng tài nước ngoài:

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

 

SỔ THEO DÕI PHÍ TRỌNG TÀI THƯƠNG MẠI

QUYỂN SỐ:………………………………

Mở ngày ………tháng……….năm………….

 

SỔ THEO DÕI PHÍ TRỌNG TÀI THƯƠNG MẠI

Đơn vị tính: ……. đồng

STT

Số hiệu vụ kiện1

Thù lao trọng tài viên

Phí tham vấn chuyên gia

Phí hành chính

Phí chỉ định trọng tài viên

Phí dịch vụ khác

Tổng cộng các loại phí

Ghi chú

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Tính từ ngày 1 tháng 1 năm .... đến ngày 31 tháng 12 năm….. )

Tổng cộng phí thu được (bằng s):……………………………………..(bằng chữ)…………………………………………………………

Tổng cộng phí còn lại sau khi khấu trừ các chi phí (của Trung tâm trọng tài/Chi nhánh Trung tâm trọng tài/Chi nhánh của Tổ chức trọng tài nước ngoài tại Việt Nam) (bằng số):……………………………………………………….(bằng chữ)………………………………………………………….

 

Tỉnh (thành phố), ngày……tháng ….năm…….
Đại diện theo pháp luật của Trung tâm trọng tài, Chi nhánh của Trung tâm trọng tài, Chi nhánh của Tổ chức trọng tài nước ngoài tại Việt Nam
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)

____________

1 Số hiệu vụ kiện được ghi theo số hiệu vụ kiện trong Sổ theo dõi giải quyết tranh chấp.