CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

                                                                               .........., ngày ......tháng......năm.............

 

ĐƠN TỐ CÁO

(Về hành vi cố ý gây thương tích)

 

Kính gửi:          CÔNG AN NHÂN DÂN QUẬN/HUYỆN…………………………………………….…

                         VIỆN KIỂM SÁT  NHÂN DÂN QUẬN/HUYỆN………………………………………

 

Họ và tên tôi: ……………………………….……    Sinh ngày: …………………….…………………..

Chứng minh nhân dân số: ………………………………………………………………………………

Ngày cấp: …./…../…….                                        Nơi cấp: Công an tỉnh………….

Hộ khẩu thường trú: ……………………………….……………………………………………………..

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………………………………………….

Tôi làm đơn này tố cáo và đề nghị Quý cơ quan tiến hành điều tra, khởi tố hình sự đối với hành vi vi phạm pháp luật

của:

Ông/bà: …………………………………………...Sinh ngày: ………………………………………..……..

Chứng minh nhân dân số: ………………………………………………………….…………………….

Ngày cấp: ………………………………………Nơi cấp: …………………………..………………….

Hộ khẩu thường trú: …………………………………………….………………………………………..

Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………………………………

 

Vì ông/bà................................................đã có hành vi cố ý gây thương tích cho tôi.

 Cụ thể sự việc như sau:

……………………………………………………………………………………………….………………

……………………………………………………………………………………………….………………

…………………………………………………………………………………………………….…………

……………………………………………………………………………………………….………………

........................................................................................................................................................

Từ những sự việc trên, tôi nhận thấy ông/bà…………………..…….. đã có hành vi cố ý gây thương tích cho tôi

Hậu quả là tôi phải khâu 30 mũi trên đầu, tay bị đứt một ngón. Để đảm bảo quyền lợi hợp pháp của mình, nay

tôi viết đơn này kính đề nghị quý cơ quan giải quyết những yêu cầu sau:

- Tiến hành giám định tỷ lệ thương tật với những vết thương mà ông/bà....................................gây ra

- Xác minh và khởi tố vụ án hình sự để điều tra, đưa ra truy tố, xét xử ông/bà....................................... về hành

vi cố ý gây thương tích

- Buộc ông/bà..................................................phải bồi thường thiệt hại do xâm phạm sức khỏe của tôi

Tôi cam kết toàn bộ nội dung đã trình bày trên là hoàn toàn đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật

về những điều trình bày trên.

Kính mong được xem xét và giải quyết. Xin chân thành cảm ơn.        

 

                Người tố cáo

                                                                                                                        (ký và ghi rõ họ tên)