Tổng đài luật sư trực tuyến gọi: 1900 6162.

Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua điện thoại gọi:  1900 6162

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

BẢO HIỂM XÃ HỘI ...                           CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

............................                                                     Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                                              

                                     

                BIÊN NHẬN THU HỒI THẺ BHYT

 

Họ và tên:

Đại diện đơn vị:

Mã đơn vị:

Nộp lại thẻ BHYT thời hạn sử dụng:                     đến                      

Lý do thu hồi thẻ BHYT:

Tổng số thẻ thu hồi:                 thẻ

 

STT

Họ và tên

Số sổ BHXH

Số thẻ BHYT

Ghi chú

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Biên nhận được lập lúc       giờ         phút, ngày           tháng         năm 20  

Biên nhận này được lập thành 03 bản, cơ quan BHXh giữ 02 bản, đơn vị giữ 01 bản.

          Người nhận                                                            Người nộp