MẪU GIẤY CHỨNG SINH

(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Cơ s KB, CB Số:……………………..

Quyển s…………….

GIẤY CHNG SINH

Họ và tên mẹ/Người nuôi dưỡng: ...................................................

Năm sinh: ......................................................................................

Nơi đăng ký thường trú: .................................................................

…………………………………………………………………………………..

- Mã số BHXH/Thẻ BHYT số ...........................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ..........................................

Ngày cấp: ………./ ………./………….. Nơi cấp: ...............................

Dân tộc: ........................................................................................

Họ và tên cha: ...............................................................................

Đã sinh con vào lúc:...giờ...phút, ngày…. tháng….. năm ………………..

Tại:................................................................................................

Số con trong lần sinh này: ..............................................................

Giới tính của con: ………………………..Cân nặng ............................

Dự định đặt tên con là: ..................................................................

Ghi chú: ........................................................................................

……..,ngày... tháng.... năm ……

Cha, mẹ, người nuôi dưỡng
(ký, ghi rõ họ tên)

Người đỡ đẻ
(ký, ghi rõ họ tên)

Người ghi phiếu
(Ký, ghi rõ chức danh

Thủ trưởng cơ sở y tế
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

Lưu ý:

- Giấy chứng sinh cấp lần đầu: Số: Quyển số: (nếu cấp lại)

- Tên dự định đặt có thể được thay đổi khi đăng ký khai sinh.

- Trong thời hạn 60 ngày, kểtừ ngày sinh con, cha/mẹ hoặc người nuôi dưỡng phải đi khai sinh cho trẻ

Cơ s KB, CB Số:……………………..

Quyển s…………….

GIẤY CHNG SINH

Họ và tên mẹ/Người nuôi dưỡng: ......................................................

Năm sinh: .........................................................................................

Nơi đăng ký thường trú: ....................................................................

.........................................................................................................

- Mã số BHXH/Thẻ BHYT số ..............................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: .............................................

Ngày cấp: ………./ ………./………….. Nơi cấp: ...................................

Dân tộc: ...........................................................................................

Họ và tên cha: ...................................................................................

Đã sinh con vào lúc:...giờ...phút, ngày…. tháng….. năm ……………….

Tại:....................................................................................................

Số con trong lần sinh này: .................................................................

Giới tính của con: ………………………..Cân nặng ................................

Dự định đặt tên con là: ......................................................................

Ghi chú: ............................................................................................

……..,ngày... tháng.... năm ……

Cha, mẹ, người nuôi dưỡng
(ký, ghi rõ họ tên)

Người đỡ đẻ
(ký, ghi rõ họ tên)

Người ghi phiếu
(Ký, ghi rõ chức danh

Thủ trưởng cơ sở y tế
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

Lưu ý:

- Giấy chứng sinh cấp lần đầu: Số: Quyển số: (nếu cấp lại)

- Tên dự định đặt có thể được thay đổi khi đăng ký khai sinh.

- Trong thời hạn 60 ngày, kểtừ ngày sinh con, cha/mẹ hoặc người nuôi dưỡng phải đi khai sinh cho trẻ

 

HƯỚNG DN CÁCH GHI GIẤY CHNG SINH:

1. Họ và tên mẹ hoặc người nuôi dưỡng: Ghi tên mẹ theo Giấy chứng minh nhân dân, hộ chiếu hoặc hộ khẩu bằng chữ in hoa, có dấu.

2. Năm sinh: Ghi năm sinh của mẹ hoặc người nuôi dưỡng theo năm dương lịch.

3. Nơi đăng ký thường trú, tạm trú: Ghi nơi đăng ký thường trú, tạm trú theo địa danh 4 cấp: Thôn/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố.

Trường hợp người nước ngoài có đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam thì ghi giống như người Việt Nam. Trường hợp người nước ngoài không đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam nhưng sinh sống ở vùng biên giới sang đẻ ở các cơ sở y tế của Việt Nam thì ghi tên tỉnh và nước nơi họ đang sinh sống.

4. Mã số BHXH/Thẻ BHYT số: Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

5. Số chứng minh nhân dân (CMND)/Hộ chiếu của mẹ hoặc người nuôi dưỡng: Ghi rõ số CMND đã được cấp, trong trường hợp không có giấy CMND mà có Hộ chiếu thì ghi số Hộ chiếu. Nếu không có CMND và Hộ chiếu thì bỏ trống. (Chỉ áp dụng quy định ghi số CMND hoặc số hộ chiếu đến khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số thẻ bảo hiểm y tế).

6. Dân tộc: Ghi rõ tên dân tộc của người mẹ hoặc người nuôi dưỡng như: Kinh, Tày, Nùng, Hoa hoặc các dân tộc khác.

7. Họ và tên cha: Ghi theo thông tin do người bệnh hoặc người nhà người bệnh cung cấp. Cơ sở y tế không phải chịu trách nhiệm về tính chính xác của thông tin về họ và tên người cha.

8. Đã sinh con vào lúc: Ghi giờ, phút, ngày, tháng, năm mà đứa trẻ sinh ra theo năm dương lịch.

9. Tại: Ghi tại nơi trẻ được sinh ra, cụ thể:

a) Trường hợp trẻ em được sinh ra tại bệnh viện, thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em được sinh ra (Ví dụ: bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định). Trường hợp trẻ em được sinh tại cơ sở y tế khác thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính 3 cấp nơi trẻ em sinh ra (Ví dụ: Trạm y tế xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

b) Trường hợp trẻ em được sinh tại nhà thì ghi tại nhà và địa danh 3 cấp: cấp xã/phường, quận/huyện, tỉnh/thành phố (Ví dụ: tại nhà ở xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

c) Trường hợp trẻ em được sinh ra tại nơi khác, ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì cũng ghi nơi trẻ em được sinh ra và địa danh 3 cấp hành chính (Ví dụ: đẻ trên đường đi, tại xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

d) Trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì ghi rõ trẻ bị bỏ rơi, nơi nhặt được trẻ với địa danh 3 cấp hành chính (Ví dụ: đẻ bị bỏ rơi tại xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

10. Sinh lần thứ mấy: Ghi tất cả các lần sinh kể cả đẻ lần này, đẻ non, đẻ con chết.

11. Số con hiện sống: Ghi số con hiện đang sống, kể cả trẻ sinh ra sống lần này.

12. Số con trong lần đẻ này: Ghi số con đẻ lần này. Trong trường hợp đẻ sinh đôi hoặc sinh nhiều hơn thì ghi cụ thể số con và cấp Giấy chứng sinh riêng cho từng trẻ.

13. Giới tính của con: Ghi cụ thể trẻ em sinh ra sống là nam hay nữ. Trường hợp dị tật, không rõ là nam hay nữ thì ghi là không xác định.

14. Cân nặng: Ghi trọng lượng của trẻ đẻ ra được cân trong giờ đầu sau khi sinh theo đơn vị tính gram. (Ví dụ: trẻ sinh ra là 3500gram). Nếu không được cân thì bỏ trống.

15. Tình trạng của con: Ghi rõ tình trạng của trẻ tại thời điểm làm Giấy chứng sinh: khỏe mạnh, yếu, dị tật hoặc các biểu hiện liên quan đến sức khỏe khác (nếu có). Nếu dị tật, ghi cụ thể loại dị tật, kể cả khuyết tật về hình thái của trẻ nếu phát hiện được.

16. Dự kiến đặt tên con: Ghi tên dự kiến đặt cho trẻ. Tên dự kiến này có thể thay đổi khi đăng ký khai sinh.

17. Ghi chú: Trường hợp sinh con phải phẫu thuật hoặc sinh con dưới 32 tuần tuổi hoặc vừa sinh con dưới 32 tuần tuổi lại vừa phải phẫu thuật thì trong phần ghi chú phải ghi rõ một trong các nội dung sau "sinh con phải phẫu thuật" hoặc "sinh con dưới 32 tuần tuổi" hoặc "phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi".

18. Người đỡ đẻ: ký tên, ghi rõ chức danh và họ tên (đối với trường hợp đẻ tại cơ sở y tế). Trong trường hợp đẻ tại nhà thì ghi cụ thể tên và chức danh của người đỡ (nếu là nhân viên Y tế). Ví dụ: Cô đỡ thôn bản đỡ thì ghi Cô đỡ và họ tên cô đỡ. Trong trường hợp người đỡ không phải là cán bộ y tế thì chỉ ghi họ tên.

19. Ngày, tháng, năm ghi Giấy chứng sinh: Ghi theo ngày, tháng, năm dương lịch.

20. Người ghi phiếu: Ký tên, ghi rõ chức danh và họ tên.

21. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền được ký và đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ có 01 người có đủ thẩm quyền khám và ký giấy ra viện thì người đó chỉ cần ký và đóng dấu vào phần người thủ trưởng đơn vị.

Trường hợp đẻ tại nhà, trẻ đẻ bị bỏ rơi, đẻ nơi khác không phải cơ sở y tế...mà trạm y tế cấp Giấy chứng sinh thông qua nhân viên y tế thôn/bản thì trưởng trạm y tế ghi và xác nhận, ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên.

22. Xác nhận của cha, mẹ hoặc người thân thích: ký tên, ghi rõ họ tên, quan hệ với đứa trẻ.