1. Mẫu giấy quyết định bồi thường bệnh nghề nghiệp

Luật Minh Khuê xin giới thiệu mẫu Quyết định bồi thường bệnh nghề nghiệp ban hành kèm theo Thông tư số 04/2015/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 02 năm 2015 về việc hướng dẫn việc thực hiện chế độ bồi thường, trợ cấp và chi phí y tế của người sử dụng lao động đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Tên cơ sở
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………../

…….., ngày ….. tháng ….. năm ……….

QUYẾT ĐỊNH BỒI THƯỜNG BỆNH NGHỀ NGHIỆP

Căn cứ Nghị định số 45/2013/NĐ-CP ngày 10/05/2013 của chính phủ quy định chi tiết một số điều của Bộ luật lao động về thời giờ làm việc, thời giờ nghỉ ngơi và an toàn lao động, vệ sinh lao động;

Căn cứ Thông tư số 04/2015/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 02 năm 2015 về việc hướng dẫn thực hiện chế độ bồi thường, trợ cấp và chi phí y tế đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;

Căn cứ bộ hồ sơ bệnh nghề nghiệp của Ông, Bà …………………………;

Căn cứ biên bản giám định mức độ suy giảm khả năng lao động số ... ngày ... tháng ... năm ... của Hội đồng Giám định Y khoa hoặc Biên bản xác định người lao động bị chết do tai nạn lao động của cơ quan pháp y số ... ngày ... tháng ... năm. ….;

Theo đề nghị của ông, bà trưởng phòng (chức năng, nghiệp vụ)………………..

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1: Ông, bà ………………………………………………………………………………

Sinh ngày ... tháng ... năm ...

Chức danh, nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: ………………………………………………

Cơ quan, đơn vị: ………………………………………………………………………………

Bị bệnh nghề nghiệp (nêu tên loại bệnh nghề nghiệp đã mắc phải) ……………………

…………………………………………………………………………………………………..

Mức suy giảm khả năng lao động: ………………………..%

Tổng số tiền bồi thường ………………..…………………………………………….. đồng

(Số tiền bằng chữ) ……………………………………………………………………………

Được hưởng từ ngày: ………………..………………………………………………………

Nơi nhận bồi thường …………………………………………………………………………

Điều 2: Các Ông, Bà (trưởng phòng chức năng, nghiệp vụ) ……………… và Ông, Bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

(THỦ TRƯỞNG DOANH NGHIỆP, CƠ QUAN, ĐƠN VỊ)

(Ký tên đóng dấu)

Video tư vấn mức bồi thường thiệt hại do tai nạn lao động

2. Mẫu Thống kê đối tượng giải quyết hưởng chế độ trợ cấp bệnh nghề nghiệp hàng tháng (Mẫu số 22E-HSB)

Luật Minh Khuê xin giới thiệu mẫu Thống kê đối tượng giải quyết hưởng chế độ trợ cấp bệnh nghề nghiệp hàng tháng được ban hành kèm theo Ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH năm 2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về Quy định hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BHXH TỈNH, TP .................

THỐNG KÊ ĐỐI TƯỢNG GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP BNN HÀNG THÁNG

Quý………. Năm ………..

Tiêu thức

Tổng số người hưởng TC (người)

Thời gian đóng BHXH bình quân /người(năm, tháng)

Tiền lương tính trợ cấp bình quân/người (đồng)

Tuổi bị mắc BNN bình quân (năm)

Tỷ lệ thương tật bình quân (%)

Tiền hưởng trợ cấp bình quân tháng/người (đồng)

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

I. Tổng số

II. Thống kê theo:

1. Nơi làm việc:

a. HCSN, đoàn thể

b. Doanh nghiệp NN

c. DN tư nhân, HTX…

d. Liên doanh, VPNNgoài

2.Loại bệnh nghề nghiệp:

a. Bụi phổi

b. Điếc

(1). . .

3. Độ tuổi:

a. Từ 20 trở xuống

b. Từ trên 20 đến đủ 30

c. Từ trên 30 đến đủ 40

d. Từ trên 40 đến đủ 50

e. Từ trên 50 đến đủ 60

g. Trên 60 tuổi


NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, ghi rõ họ tên)


TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ....tháng .....năm ......
GIÁM ĐỐC
(Ký, đóng dấu)

Ghi chú: (1) Thống kê đầy đủ các loại bệnh nghề nghiệp theo quy định hiện hành (hiện nay là 28 loại bệnh)

3. Mẫu quyết định bồi thường bệnh nghề nghiệp (Phụ lục 4)

Luật Minh Khuê xin giới thiệu: Mẫu quyết định bồi thường bệnh nghề nghiệp (Phụ lục 4) ban hành kèm theo Thông tư số 124/2015/TT-BQP ngày 09/11/2015 của Bộ Quốc phòng:

PHỤ LỤC 4:

…………………………
…………………
………….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số :……/QĐ-CS

........, ngày …tháng …năm …

QUYẾT ĐỊNH

Bồi thường bệnh nghề nghiệp

Căn cứ Nghị định số 45/2013/NĐ-CP ngày 10/5/2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Bộ Luật lao động về thời giờ làm việc, thời giờ nghỉ ngơi và an toàn lao động, vệ sinh lao động;

Căn cứ Thông tư số..../2015/TT-BQP ngày .../.../2015 của Bộ Quốc phòng hướng dẫn thực hiện chế độ bồi thường, trợ cấp, chi phí y tế đối với các đối tượng làm việc trong Quân đội bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;

Căn cứ hồ sơ bệnh nghề nghiệp và Biên bản giám định mức độ suy giảm khả năng lao động số ………..ngày ……../…./……và Hội đồng giám định Y khoa hoặc Biên bản xác định người lao động bị chết do bệnh nghề nghề nghiệp của cơ quan Pháp y số ......ngày ……/…./……

Theo đề nghị của………………………………………………………….,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1: Đồng chí: ………….....……………Sinh ngày: ……………………..

Cấp bậc, chức vụ:………………………………………..…………………...

Nghề nghiệp:……………………………………………………………….

Cơ quan, đơn vị:…………………………………….……………………...

Bị bệnh nghề nghiệp (nêu tên loại bệnh nghề nghiệp đã mắc phải): ………..

Mức suy giảm khả năng lao động……………...………………………….%

Tổng số tiền bồi thường: ……………..............………………………. đồng.

(Số tiền bằng chữ:..………………………....………………………………)

Nơi nhận bồi thường: …………..…………………………………………..

Điều 2:…...................................……………………………………………

và đồng chí có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Cá nhân tại Điều 1;
- Cơ quan Chính sách;
- Cơ quan quản lý nhân sự;
- Cơ quan Tài chính;
- Lưu: VT....;...

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
HOẶC GIÁM ĐỐC DOANH NGHIỆP

(Ký tên, đóng dấu)

4. Mẫu quyết định về việc điều chỉnh mức hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp một lần do bệnh tật tái phát (Mẫu số 03K-HSB)

Luật Minh Khuê xin giới thiệu Mẫu quyết định Về việc điều chỉnh mức hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp một lần do bệnh tật tái phát được ban hành kèm theo Ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH năm 2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về Quy định hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP......
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

Số: .........../QĐ-BHXH

.. . . . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .

TRỢ CẤP BNN MỘT LẦN TÁI PHÁT

SỐ SỔ BHXH.........................................

SỐ ĐỊNH DANH....................................

QUYẾT ĐỊNH

Về việc điều chỉnh mức hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp một lần do bệnh tật tái phát

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ ............................

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 (1);

Căn cứ Quyết định số . . . . ./QĐ-TCCB ngày . . . tháng . . . năm . . . của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố . . . . . . . . . . ;

Căn cứ hồ sơ hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp của ông/bà ....................

Căn cứ Biên bản giám định khả năng lao động số: . . . . . ngày . . . . . tháng . . . năm . . . . . của Hội đồng giám định y khoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1: Ông/Bà: .................................................................................................

Sinh ngày . . . . . tháng . . . .năm .. . . . . Số sổ BHXH ......................................

Chức danh, nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cơ quan, đơn vị: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bị bệnh nghề nghiệp ngày . . . . tháng . . . . . năm . . . . . với mức suy
giảm khả năng lao động là: ............ %

Nay bệnh tật tái phát, giám định lại mức suy giảm KNLĐ là: ……… %

Được điều chỉnh mức hưởng trợ cấp BNN một lần

Điều 2: Mức chênh lệch trợ cấp được hưởng sau khi điều chỉnh:

(Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ mới - Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ cũ) = ......................................... đồng

(Số tiền bằng chữ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

Nơi nhận trợ cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Điều 3: Các ông, bà Trưởng phòng Chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:

- Ông/Bà..............................;

- (3).....................................;

- Lưu hồ sơ.

GIÁM ĐỐC

(ký, đóng dấu)

Ghi chú: - (1) Đối với trường hợp hưởng từ ngày 01/07/2016 trở đi thì thay bằng Luật An toàn, vệ sinh lao động số 84/2015/QH13.

- (2) Ghi theo tên đơn vị hành chính cấp huyện.

- (3) Nếu BHXH huyện chi trả thì ghi tên BHXH huyện, nếu BHXH tỉnh chi trả thì ghi Phòng Kế hoạch - Tài chính.

5. Mẫu Thống kê đối tượng giải quyết hưởng chế độ trợ cấp bệnh nghề nghiệp một lần (Mẫu số 22G-HSB)

Luật Minh Khuê xin giới thiệu mẫu Thống kê đối tượng giải quyết hưởng chế độ trợ cấp bệnh nghề nghiệp một lần được ban hành kèm theo Ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH năm 2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về Quy định hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BHXH TỈNH, TP .................

THỐNG KÊ ĐỐI TƯỢNG GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP BNN MỘT LẦN

Quý………. Năm ………..

Tiêu thức

Tổng số người hưởng TC (người)

Thời gian đóng BHXH bình quân /người(năm, tháng)

Tiền lương tính trợ cấp bình quân/người (đồng)

Tuổi bị mắc BNN bình quân (năm)

Tỷ lệ thương tật bình quân (%)

Tiền hưởng trợ cấp bình quân tháng/người (đồng)

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

I. Tổng số

II. Thống kê theo:

1. Nơi làm việc:

a. HCSN, đoàn thể

b. Doanh nghiệp NN

c. DN tư nhân, HTX…

d. Liên doanh, VPNNgoài

2.Loại bệnh nghề nghiệp:

a. Bụi phổi

b. Điếc

(1). . .

3. Độ tuổi:

a. Từ 20 trở xuống

b. Từ trên 20 đến đủ 30

c. Từ trên 30 đến đủ 40

d. Từ trên 40 đến đủ 50

e. Từ trên 50 đến đủ 60

g. Trên 60 tuổi


NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, ghi rõ họ tên)


TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ....tháng .....năm ......
GIÁM ĐỐC
(Ký, đóng dấu)

Ghi chú: Thống kê đầy đủ các loại bệnh nghề nghiệp theo quy định hiện hành (hiện nay là loại 28 bệnh)

6. Mẫu quyết định Về việc hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp hàng tháng (Mẫu số 03C-HSB)

Luật Minh Khuê xin giới thiệu mẫu quyết định Về việc hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp hàng tháng được ban hành kèm theo Ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH năm 2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về Quy định hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP......
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

Số: .........../QĐ-BHXH

.. . . . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .

TRỢ CẤP BNN HÀNG THÁNG

SỐ SỔ BHXH................................

SỐ ĐỊNH DANH...........................

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp hàng tháng

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH, THÀNH PHỐ .................

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 (1);

Căn cứ Quyết định số . . . . ./QĐ-TCCB ngày . . . tháng . . . năm . . . của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố . . . . . ;

Căn cứ Biên bản giám định khả năng lao động số: . . . . . ngày . . . . . tháng . . . năm . . . . . của Hội đồng giám định y khoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;

Theo đề nghị tại công văn số .... ngày .... tháng ..... năm ...... của . . . . . . . . . . . . . . . .và hồ sơ của ông, bà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1: Ông/Bà: ............................................................................................

Sinh ngày . . . . . tháng . . . .năm .. . . . . Số sổ BHXH ..................................

Chức danh, nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cơ quan, đơn vị: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bị bệnh nghề nghiệp ngày . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tổng thời gian đóng BHXH bắt buộc đến tháng . . ..năm . ….. là . . …năm . . ..tháng

Mức tiền lương hoặc thu nhập làm căn cứ tính trợ cấp BNN:. . . . . . . . . . . . ... . đồng

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %

Được hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp hàng tháng từ tháng ……….năm ………

Điều 2: Mức hưởng trợ cấp như sau:

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: . . . . . . . . . . . .....đồng

b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH: . . . . . . . . . . . . . . đồng

c. Trợ cấp người phục vụ (nếu có): . . . . . . . . . . . . . …………….. đồng

Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a+b+c): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …. đồng

(Số tiền bằng chữ: ………………………………………………………………)

Nơi nhận trợ cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Điều 3: Các ông, bà Trưởng phòng Chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:

- Ông/Bà..............................;

- Đơn vị SDLĐ;

- BHXH(2)...........................;

- Lưu hồ sơ (2 bản).

GIÁM ĐỐC

(ký, đóng dấu)

Ghi chú: - (1) Đối với trường hợp hưởng từ ngày 01/7/2016 trở đi thì thay bằng Luật An toàn, vệ sinh lao động số 84/2015/QH13.

. - (2) Ghi theo tên đơn vị hành chính cấp huyện.