1. Mẫu khai báo tai nạn lao động (Phụ lục III)

Luật Minh Khuê xin giới thiệu mẫu khai báo tai nạn lao động ban hành kèm theo Nghị định 39/2016/NĐ-CP hướng dẫn Luật An toàn, vệ sinh lao động

PHỤ LỤC III

MẪU KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)

CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN (NẾU CÓ)
CƠ SỞ XẢY RA TAI NẠN LAO ĐỘNG
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Địa chỉ: …………………………….

Điện thoại/Fax: ……………………

Email: ………………………………

……, ngày …. tháng …. năm……..

KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG

Kính gửi:

- Thanh tra Sở Lao động - Thương binh và Xã hội …1…
- Công an huyện …2…

1. Thông tin về vụ tai nạn:

- Thời gian xảy ra tai nạn: … giờ ... phút.. ngày ... tháng ... năm …;

- Nơi xảy ra tai nạn: ……………………………………………………………………………….

- Tóm tắt diễn biến/ hậu quả vụ tai nạn: ………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

2. Thông tin về các nạn nhân:

TT

Họ và tên nạn nhân

Nămsinh

Gii tính

Nghề nghiệp3

Tình trạng tai nạn
(chết/bị thương nặng/nhẹ)

1

2

3

4

….

NGƯỜI KHAI BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

_______________

1 Ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh.

2 Ghi tên đơn vị hành chính cấp huyện.

3 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.

Video - Mức bồi thường thiệt hại do tai nạn lao động

2. Mẫu quyết định Về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động một lần (Mẫu số 03B-HSB)

Luật Minh Khuê xin giới thiệu mẫu quyết định Về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động một lần được ban hành kèm theo Ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH năm 2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về Quy định hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP......
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

Số: .........../QĐ-BHXH

.. . . . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .

TRỢ CẤP TNLĐ 1 LẦN

SỐ SỔ BHXH......................................

SỐ ĐỊNH DANH..................................

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động một lần

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH, THÀNH PHỐ .................

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 (1);

Căn cứ Quyết định số . . . . ./QĐ-TCCB ngày . . . tháng . . . năm . . . của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố . . . . . . . . . . ;

Căn cứ Biên bản giám định khả năng lao động số: . . . . . ngày . . . . . tháng . . . năm . . . . . của Hội đồng giám định y khoa . . . . . . . . . . . . . . . .;

Theo đề nghị tại công văn số: ngày.......tháng........năm........... của . . . . . . . . và hồ sơ của ông, bà . . . . . . . . . . . . . . ,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1: Ông/Bà: .................................................

Sinh ngày . . . . . tháng . . . .năm .. . . . Số sổ BHXH ..................................

Chức danh, nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cơ quan, đơn vị: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bị tai nạn lao động ngày . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tổng thời gian đóng BHXH bắt buộc đến tháng ………… năm …………là . . ..năm . . …tháng

Mức tiền lương hoặc thu nhập làm căn cứ tính trợ cấp TNLĐ: . . . . . . . . . . . . . .đồng

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %

Được hưởng trợ cấp TNLĐ một lần.

Điều 2: Mức hưởng trợ cấp như sau:

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . đồng

b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . đồng

Tổng số tiền trợ cấp 1 lần (a+b): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . đồng

(Số tiền bằng chữ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ . . …...)

Nơi nhận trợ cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Điều 3: Các ông, bà Trưởng phòng Chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:

- Ông/Bà..............................;

- Đơn vị SDLĐ;

- BHXH(2)...........................;

- Lưu hồ sơ.

GIÁM ĐỐC

(ký, đóng dấu)

Ghi chú: - (1) Đối với trường hợp hưởng từ ngày 01/7/2016 trở đi thì thay bằng Luật An toàn, vệ sinh lao động số 84/2015/QH13.

. - (2) Ghi theo tên đơn vị hành chính cấp huyện.

3. Mẫu Danh sách giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động hàng tháng (Mẫu số 19A-HSB)

Luật Minh Khuê xin giới thiệu mẫu Danh sách giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động hàng tháng được ban hành kèm theo Ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH năm 2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về Quy định hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BHXH TỈNH, TP …………………….

DANH SÁCH GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG THÁNG

Tháng….. năm ………………..

(Đơn vị tiền tính bằng đồng)

Số TT

Số QĐ

Số sổ BHXH

Họ và tên

Năm sinh

Đơn vị công tác

Thời gian đóng BHXH

Tiền lương tính hưởng trợ cấp

Ngày bị TNLĐ

Ngày ra viện

GĐYK ngày, tháng, năm

Tỷ lệ thương tật

Mức trợ cấp hàng tháng

Trợ cấp phục vụ (nếu có)

Hưởng từ tháng, năm

Nơi nhận trợ cấp

Ghi chú

Nam

Nữ

Tổng số

Tr. đó BB

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

I.

BHXH LL vũ trang chuyển đến

1

II.

BHXH tỉnh giải quyết

1

Cộng


NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, ghi rõ họ tên)


TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm ….
GIÁM ĐỐC
(Ký, đóng dấu)

4. Mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động của đoàn điều tra tai nạn lao động cấp cơ sở (Phụ lục IX)

Luật Minh Khuê xin giới thiệu mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động của đoàn tra tai nạn lao động cấp cơ sở ban hành kèm theo Nghị định 39/2016/NĐ-CPhướng dẫn Luật An toàn, vệ sinh lao động:

PHỤ LỤC IX

MẪU BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP CƠ SỞ
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)

(Tên cơ sở) ...
Số: ………./

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……, ngày …. tháng ….. năm ……

BIÊN BẢN ĐIU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
…………1….. (Nhẹ hoặc nặng) …………

1. Cơ sở đ xảy ra tai nạn lao động:

- Tên cơ sở: ……………………………………………………………………………………………..

- Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………

thuộc tỉnh/thành phố: …………………………………………………………………………………..

- Số điện thoại, Fax, E-mail: …………………………………………………………………………..

- Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: …….2……………………………………………………..

- Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): ………………………………………………….

- Loại hình cơ sở: …………..3…………………………………………………………………………

- Tên, địa chỉ của cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): ……………………………………

2. Thành phần đoàn Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):

………………………………………………………………………………………………………….

3. Tham dự Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):

………………………………………………………………………………………………………….

4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:

- Họ tên: …………………………………………..…..; Giới tính: ……………………. Nam/Nữ;

- Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………….

- Quê quán: …………………………………………………………………………………………..

- Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………..

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ………………………………………..

- Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): …………………………………..

- Nghề nghiệp: ………….4…………………………………………………………………………

- Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: ……………….(năm)

- Tuổi nghề: …………………(năm); Bậc thợ (nếu có): ……………………………………

- Loại lao động:

Có hợp đồng lao động: ………..5………. / Không có hợp đồng.

- Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: ……………….. có/ không.

5. Thông tin về vụ tai nạn:

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi ... giờ ... phút, ngày ... tháng ... năm ...;

- Nơi xảy ra tai nạn: ………………………………………………………………………………..

- Thời gian bắt đầu làm việc: ……………………………………………………………………..

- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra:... giờ ... phút.

6. Diễn biến của vụ tai nạn:…………………………………………………………………………..

7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đó phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do một trong các nguyên nhân sau: lỗi của người sử dụng lao động; lỗi của người lao động; lỗi của cả người sử dụng lao động và người lao động; nguyên nhân khác không do lỗi của người sử dụng lao động và người lao động).

8. Kết luận về vụ tai nạn: (phải xác định rõ vụ tai nạn đó là một trong các trường hợp sau: tai nạn lao động; tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định tại Khoản 2 Điều 39 Luật an toàn, vệ sinh lao động; không phải là tai nạn lao động).

9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: …………………………

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:

- Nội dung công việc: ………………………………………………………………………………

- Người có trách nhiệm thi hành: …………………………………………………………………

- Thời gian hoàn thành: …………………………………………………………………………….

11. Tình trạng thương tích:

- Vị trí vết thương: ………………………………………………………………………………………..

- Mức độ tổn thương: ……………………………………………………………………………………

12. Nơi Điều trị và biện pháp xử lý ban đầu: ……………………………………………..

13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:

- Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có):

Tổng số: …………………đồng, trong đó:

+ Chi phí y tế: …………………..đồng;

+ Trả lương trong thời gian Điều trị: …………………đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp: …………………..đồng;

- Thiệt hại tài sản/thiết bị: ………………….đồng.

CÁC THÀNH VIÊN KHÁC
CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA

(Ký, ghi rõ họ tên)

TRƯỞNG ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
(Người sử dụng lao động hoặc
người được ủy quyền bằng văn bản)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có)

NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ ĐIỀU TRA
(Ký, ghi rõ họ tên)

_______________

1 Căn cứ danh Mục yếu tố gây chấn thương.

2 Ghi tên ngành, mã ngành theo Hệ thống ngành kinh tế do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.

3 Ghi tên, mã số theo danh Mục và mã số các đơn vị kinh tế, hành chính sự nghiệp theo quy định pháp luật hiện hành trong báo cáo thống kê.

4 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.

5 Ghi rõ: Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa, vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.

5. Mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động của Đoàn điều tra tai nạn lao động cấp tỉnh/cấp trung ương (Phụ lục X)

Luật Minh Khuê xin giới thiệu mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động của Đoàn điều tra tai nạn lao động cấp tỉnh/cấp trung ương ban hành kèm theo Nghị định 39/2016/NĐ-CP hướng dẫn Luật An toàn, vệ sinh lao động:

PHỤ LỤC X

MẪU ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP TỈNH/CẤP TRUNG ƯƠNG
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)

Mẫu số 10a - Biên bản Điều tra tai nạn lao động đối với người lao động làm việc theo hợp đồng lao động

ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ ….1…
Số: ………../

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………., ngày ….. tháng …. năm……

BIÊN BẢN ĐIU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

…..2….. (Đoàn Điều tra tai nạn lao động cấp tỉnh/cấp trung ương)………….

1. Cơ sở xảy ra tai nạn:

- Tên cơ sở: ………………………………………………………………………………………

- Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………..

thuộc tỉnh/thành phố: ……………………………………………………………………………

- Số điện thoại, Fax, E-mail: ……………………………………………………………………..

- Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: ………3…………………………………………….

- Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): ……………………………………………

- Loại hình cơ sở: ……………………………………4………………………………………..

- Tên, địa chỉ của Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): …………………………….

2. Thành phần đoàn Điều tra (họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người):

………………………………………………………………………………………………………..

3. Tham dự Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):

………………………………………………………………………………………………………

4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:

- Họ tên: ……………………………..; Giới tính: …………………………….Nam /Nữ;

- Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………

- Quê quán: …………………………………………………………………………………………

- Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………..

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ………………………………………

- Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): ………………………………….

- Nghề nghiệp: ……………………..5…………………………………………………………….

- Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: ……………………………….(năm)

- Tuổi nghề: ……………………….. (năm); Bậc thợ (nếu có): ………………….

- Loại lao động:

Có Hợp đồng lao động: …………………….6…………………. /Không có hợp đồng.

- Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: có/ không.

5. Thông tin về vụ tai nạn:

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi.... giờ .... phút, ngày ... tháng ... năm……;

- Nơi xảy ra tai nạn: ……………………………………………………………………………

- Thời gian bắt đầu làm việc:

- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra:…. giờ…. phút.

6. Diễn biến của vụ tai nạn:……………………………………………………………………….

7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đó phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do một trong các nguyên nhân sau: lỗi của người sử dụng lao động; lỗi của người lao động; lỗi của cả người sử dụng lao động và người lao động; nguyên nhân khác không do lỗi của người sử dụng lao động và người lao động).

8. Kết luận về vụ tai nạn: (phải xác định rõ vụ tai nạn đó là một trong các trường hợp sau: tai nạn lao động; tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định tại Khoản 2 Điều 39 Luật an toàn, vệ sinh lao động; không phải là tai nạn lao động)

9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:…………………………………

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn: ………………………..

11. Tình trạng thương tích: Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh Mục các chấn thương).

12. Nơi Điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:

- Nội dung công việc: ………………………………………………………………………………

- Người có trách nhiệm thi hành: ………………………………………………………………….

- Thời gian hoàn thành: ……………………………………………………………………………..

13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:

- Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có): Tổng số:………đồng, trong đó:

+ Chi phí y tế: ……………đồng;

+ Trả lương trong thời gian Điều trị: ……………đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp: ……………….đồng;

+ Chi phí khác (mai táng, thăm hỏi...): ……………đồng.

- Thiệt hại tài sản/thiết bị: ………………..đồng.

NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có))

TRƯỞNG ĐOÀN ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có))

_______________

1 Ghi Trung ương hoặc đơn vị hành chính cấp tỉnh.

2 Căn cứ danh Mục yếu tố gây chấn thương.

3 Ghi tên ngành, mã ngành theo Hệ thống ngành kinh tế do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê;

4 Ghi tên, mã số theo danh Mục và mã số các đơn vị kinh tế, hành chính sự nghiệp theo quy định pháp luật hiện hành trong báo cáo thống kê.

5 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.

6 Ghi rõ: Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa, vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.

Mẫu số 10b - Biên bản Điều tra tai nạn lao động đối với người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động

ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ...1...
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: …………/

…………, ngày …… tháng …. năm …..

BIÊN BẢN ĐIU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

……..2……. (Đoàn Điều tra tai nạn lao động cấp tỉnh/trung ương) ……….

1. Nơi xảy ra tai nạn:

- Tên địa phương xảy ra tai nạn lao động (cấp xã): ……………………………………………….

- Thuộc huyện, tỉnh: ………………………………………………………………………………….

- Số điện thoại, Fax, E-mail: ……………………………………………………………………….

2. Thành phần đoàn Điều tra (họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người):

…………………………………………………………………………………………………………..

3. Tham dự Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):

…………………………………………………………………………………………………………..

4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:

- Họ tên: …………………………………..; Giới tính: ………………………. Nam/Nữ;

- Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………………

- Quê quán: ……………………………………………………………………………………………

- Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………….

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ………………………………………….

- Nghề nghiệp: ……………………..3………………………………………………………………….

………………………………………………………………..

- Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: có/không.

5. Thông tin về vụ tai nạn:

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi….. giờ ….. phút, ngày …. tháng …. năm …..;

- Nơi xảy ra tai nạn: ………………………………………………………………………………..

- Thời gian bắt đầu làm việc:……………………………………………………………………….

- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: ... giờ …… phút.

6. Diễn biến của vụ tai nạn: ………………………………………………………………….

7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đó phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do một trong các nguyên nhân sau: lỗi của người lao động bị nạn; lỗi của người khác; lỗi của cả người lao động bị nạn và người khác; nguyên nhân khác).

8. Kết luận về vụ tai nạn: (là tai nạn lao động hoặc không phải là tai nạn lao động).

9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: ………………………………

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn: ……………………….

11. Tình trạng thương tích: Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh Mục các chấn thương).

12. Nơi Điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:

- Nội dung công việc: …………………………………………………………………………………

- Người có trách nhiệm thi hành: ……………………………………………………………………..

- Thời gian hoàn thành: ……………………………………………………………………….

13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:

- Tổng số: …………………đồng, trong đó:

+ Chi phí y tế: ………………….. đồng;

+ Chi phí khác (mai táng, thăm hỏi,...): ………………….đồng.

- Thiệt hại tài sản/thiết bị: …………………….đồng.

TRƯỞNG ĐOÀN ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có))

_______________

1 Ghi Trung ương hoặc đơn vị hành chính cấp tỉnh.

2 Căn cứ danh Mục yếu tố gây chấn thương.

3 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.

6. Mẫu các Quyết định thành lập Đoàn điều tra tai nạn lao động

Luật Minh Khuê xin giới thiệu các mẫu Quyết định thành lập đoàn điều tra tai nạn lao động ban hành kèm theo Nghị định 39/2016/NĐ-CP hướng dẫn Luật An toàn, vệ sinh lao động:

PHỤ LỤC V

MẪU QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP CƠ SỞ
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)

TÊN CƠ SỞ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: .... /QĐ-ĐTTNLĐ

…………., ngày …. tháng ….. năm …….

QUYT ĐỊNH

V/v thành lập Đoàn Điều tra tai nạn lao động

CHỨC DANH CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG

Căn cứ Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định chi Tiết thi hành một số Điều của Luật An toàn, vệ sinh lao động;

Theo đề nghị của …….,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Thành lập đoàn Điều tra tai nạn lao động của1 ……………………………

Gồm các ông, bà có tên dưới đây:

1. Họ tên ……………………………, Chức danh ………………….., Trưởng đoàn;

2. Họ tên ……………………………, Chức danh ………………….., Thành viên;

3. ..................................................................................................................................

Điều 2. Đoàn Điều tra tai nạn lao động có trách nhiệm tiến hành Điều tra vụ tai nạn lao động xảy ra tại ……………… hồi .... giờ .... phút, ngày .... tháng .... năm ....

Điều 3. Các Ông, Bà có tên tại Điều 1, các cá nhân có liên quan đến vụ tai nạn lao động chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Lưu: VT.

NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

__________________

1 Ghi tên cơ sở

PHỤ LỤC VI

MẪU QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP TỈNH
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)

UBND TỈNH (THÀNH PHỐ)……..
SỞ LAO ĐỘNG-THƯƠNG BINH
VÀ XÃ HỘI
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……. /QĐ-LĐTBXH

………., ngày …. tháng …. năm……

QUYẾT ĐỊNH

V/v thành lập Đoàn Điều tra tai nạn lao động

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

Căn cứ Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định chi Tiết thi hành một số Điều của Luật An toàn, vệ sinh lao động;

Theo đề nghị của Chánh thanh tra Sở Lao động - Thương binh và Xã hội,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Thành lập đoàn Điều tra tai nạn lao động của tỉnh (thành phố) ……..1………..

Gồm các ông, bà có tên dưới đây:

1. Họ tên …………….., Chức danh ……………, Cơ quan …………., Trưởng đoàn;

2. Họ tên……………..., Chức danh ……………, Cơ quan …………., Thành viên;

3. ……………………………………………………………………………………………….

Điều 2. Đoàn Điều tra tai nạn lao động có trách nhiệm tiến hành Điều tra vụ tai nạn lao động xảy ra tại ……………………………………….. hồi .... giờ .... phút, ngày .... tháng .... năm ....

Điều 3. Chánh thanh tra Sở, các Ông, Bà có tên tại Điều 1, Giám đốc (chủ cơ sở) và các cá nhân có liên quan đến vụ tai nạn lao động chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Sở Y tế;
- LĐLĐ tỉnh, thành phố;
- Lưu: VT, Thanh tra Sở LĐ-TBXH.

GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

___________________

1 Ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh.

PHỤ LỤC VII

MẪU QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP TRUNG ƯƠNG
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)

BỘ ………………….
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: …../QĐ-………..

…………, ngày …. tháng năm …..

QUYT ĐỊNH

V/v thành lập Đoàn Điều tra tai nạn lao động

BỘ TRƯỞNG/THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN NGANG BỘ ……………

Căn cứ Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định chi Tiết thi hành một số Điều của Luật An toàn, vệ sinh lao động;

Theo đề nghị của ………,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Thành lập đoàn Điều tra tai nạn lao động cấp Trung ương, gồm các ông, bà có tên dưới đây:

1. Họ tên …………….., Chức danh ……………., Cơ quan …………., Trưởng đoàn;

2. Họ tên …………….., Chức danh ……………., Cơ quan …………., Thành viên;

3. .......................................................................................................................................

Điều 2. Đoàn Điều tra tai nạn lao động có trách nhiệm tiến hành Điều tra vụ tai nạn lao động xảy ra tại ………………………… hồi .... giờ ....phút, ngày ... tháng .. năm ....

Điều 3. Các Ông, Bà có tên tại Điều 1, Giám đốc (chủ cơ sở) và …….. có liên quan đến vụ tai nạn lao động chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- ………..
- Lưu VT,……

BỘ TRƯỞNG/THỦ TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.6162 hoặc gửi qua email: Tư vấn pháp luật lao động bảo hiểm qua Email để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận Tư vấn Pháp luật lao động - Công ty luật Minh Khuê