1. Mẫu tờ khai của thân nhân hưởng chế độ tử tuất

Mẫu tờ khai của thân nhân hưởng chế độ tử tuất được ban hành kèm theo Quyết định 636/2016 Quyết định của Bảo hiểm xã hội về việc ban hành quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội:

Mẫu tờ khai của thân nhân hưởng chế độ tử tuất

Luật sư tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội trực tuyến, gọi: 1900.6162

Mẫu số 09A-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN

I. Họ và tên người khai (1): ...........................; sinh ngày.... /...../........; Nam/Nữ......;

Quan hệ với người chết:...........................................................

Nơi cư trú:..................................................................................

Số CMT/hộ chiếu/thẻ căn cước .........................do .......................cấp ngày ....../..... /.........; số định danh (nếu có): .......................

II. Họ và tên người chết: ....................... .số sổ BHXH/số hồ sơ .................... ; chết ngày ...... /........ /........

Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH (đối với người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp BHXH hàng tháng) hoặc đơn vị công tác (đối với người đang làm việc), nơi cư trú (đối với người bảo lưu thời gian đóng BHXH), nơi đóng BHXH (đối với người đang đóng BHXH tự nguyện, tự đóng tiếp BHXH bắt buộc) trước khi chết: .................................................................................

………………..…………………...................................................................

……………………………………................. …………………………………

III. Danh sách và đề nghị của người khai

1. Danh sách thân nhân của người chết (2):

Số TT

Họ và tên

Mối quan hệ với người chết

Ngày, tháng, năm sinh

Địa chỉ nơi cư trú (ghi cụ thể số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố)

- Số định danh (nếu có) hoặc

- Số CMT/ hộ chiếu/ thẻ căn cước (nếu có) nếu chưa có số định danh (3)

Mức thu nhập hàng tháng từ nguồn thu nhập (4)

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động (5)

Đủ điều kiện hưởng trợ cấp hàng tháng (6)

Nam

Nữ

1

2

3

2. Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tuất tháng chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì khai bổ sung:

Số TT

Họ tên người hưởng trợ cấp

Họ, tên người đứng tên nhận trợ cấp (1)

Mối quan hệ của người đứng tên nhận trợ cấp với người hưởng trợ cấp

- Số định danh (nếu có) hoặc

- Số CMT/hộ chiếu /thẻ căn cước của người nhận trợ cấp nếu chưa có số định danh (6)

Địa chỉ nơi cư trú của người đứng tên nhận trợ cấp (ghi cụ thể số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố)

1

2

Sau khi nghiên cứu kỹ quy định của pháp luật BHXH, tôi đề nghị cơ quan BHXH giải quyết: (người khai nghiên cứu kỹ và đánh dấu X vào 01 trong 03 ô vuông dưới đây)

□ Trợ cấp tuất hàng tháng đối với các thân nhân đủ điều kiện.

□ Trợ cấp tuất một lần đối với trường hợp không có thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.

□ Trợ cấp tuất một lần đối với trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần.

IV. Cam kết của người khai: Trường hợp được hưởng trợ cấp mai táng, trợ cấp chết do TNLĐ, BNN, trợ cấp khu vực một lần hoặc trợ cấp tuất một lần, tôi được các thân nhân cử làm đại diện cho tất cả thân nhân đứng tên kê khai và nhận tiền trợ cấp.

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tử tuất cho gia đình tôi theo quy định./.

………., ngày ……… tháng …….năm ……..
Chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ của người khai (7)

………., ngày …….tháng ……..năm …….
Người khai
(ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)

Xác nhận của các thân nhân về việc cử người đại diện kê khai và nhận trợ cấp (8)

Thân nhân
(Ký, ghi rõ họ tên)

Thân nhân
(Ký, ghi rõ họ tên)

Thân nhân
(Ký, ghi rõ họ tên)

Thân nhân
(Ký, ghi rõ họ tên)

HƯỚNG DẪN LẬP TỜ KHAI THEO MẪU SỐ 09A-HSB

- (1) Người khai trong trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng chế độ tử tuất một lần là người được các thân nhân ủy quyền (đối với trường hợp đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần là người được ủy quyền trong Mẫu số 16-HSB) nhận trợ cấp mai táng, trợ cấp tuất một lần, trợ cấp khu vực một lần (nếu có) và trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có);

Trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì người khai là người đại diện hợp pháp của thân nhân theo quy định của pháp luật dân sự;

Trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần thì người khai là người được các thân nhân ủy quyền nhận trợ cấp tuất một lần. Nếu chỉ có một thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất 1 lần thì người khai là chính thân nhân đó; nếu các thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất tháng mà chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự mà có chung một người đại diện hợp pháp thì người khai là người đại diện hợp pháp và chịu trách nhiệm về việc lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần;

Trường hợp hưởng trợ cấp tuất một lần theo quy định của pháp luật về thừa kế thì tại cột "Mối quan hệ với người chết" trong Danh sách tại điểm 1 Mục III của Tờ khai, ghi: “người thừa kế” và người khai trong trường hợp này là người đại diện cho các thân nhân cùng hàng thừa kế nhận trợ cấp.

- (2) Kê khai tất cả thân nhân theo thứ tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; thành viên khác trong gia đình mà người tham gia BHXH khi còn sống có trách nhiệm nuôi dưỡng; nếu có người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì kê khai người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng trước. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi "đã chết tháng… năm …" vào cột "địa chỉ nơi cư trú" và không phải kê khai cột "ngày tháng năm sinh" và 4 cột ngoài cùng bên phải;

- (3) Nếu đã có số định danh thì phải ghi số định danh; trường hợp chưa có số định danh thì ghi số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước, nếu không có thì không bắt buộc phải ghi;

- (4) Ghi rõ mức thu nhập thực tế hiện có từ nguồn thu nhập như tiền lương hoặc lương hưu hoặc loại trợ cấp hoặc các nguồn thu nhập cụ thể khác;

- (5) Nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên thì ghi tỷ lệ % suy giảm khả năng lao động; nếu được cấp giấy xác nhận thương tật đặc biệt nặng thì ghi "thương tật 81%";

- (6) Ghi "đủ điều kiện" đối với thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng. Nếu số thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhiều hơn 4 người thì các thân nhân thống nhất lựa chọn để khai tại danh sách này đủ 4 người theo thứ tự ưu tiên từ số 01 đến 04, sau đó khai đến các thân nhân khác.

- (7) Chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ của người khai: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam trong trường hợp cư trú ở nước ngoài.

Nếu Tờ khai từ 02 tờ rời trở lên thì giữa các tờ phải đóng dấu giáp lai của chính quyền địa phương nơi xác nhận chữ ký của người khai.

- (8) Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tuất một lần cử người khai làm đại diện nhận tiền trợ cấp thì ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ.

2. Mẫu quyết định Về việc hưởng chế độ tử tuất một lần (Mẫu số 08E-HSB)

Luật Minh Khuê xin giới thiệu mẫu quyết định Về việc hưởng chế độ tử tuất một lần được ban hành kèm theo Ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH năm 2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về Quy định hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội:

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP.....
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

Số: .........../QĐ-BHXH

. . . . . . . , ngày .... tháng …. năm .….

TRỢ CẤP TỬ TUẤT MỘT LẦN

SỐ HỒ SƠ/SỐ SỔ BHXH...................

SỐ ĐỊNH DANH..................................

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hưởng chế độ tử tuất một lần

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ . . . . . . . . . . .

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13;

Căn cứ Quyết định số ...................... ngày . . . tháng . . . năm . . . của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ......................................................................................................;

Căn cứ hồ sơ giải quyết chế độ tử tuất đối với thân nhân của ông/bà .......... .................. .............. chết ngày .... tháng ... năm ........,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Thôi trả(1)............................................. kể từ tháng ...... năm ....... đối với ông/bà .....................................................................................................................

Tổng số tháng đã hưởng: .......... tháng.

Mức lương hưu/trợ cấp BHXH hàng tháng: .............................................. đồng

Điều 2. Giải quyết chế độ tử tuất một lần đối với thân nhân của ông/bà có tên nêu tại Điều 1, chế độ gồm:

- Trợ cấp tuất một lần: .................... x ... tháng = ................................... đồng

- Trợ cấp mai táng: ............................................................................ đồng

Tổng số tiền trợ cấp: ................................................................................ đồng

(Số tiền bằng chữ: ...........................................................................................)

Nơi nhận trợ cấp: ...............................................................................................

Họ và tên người đứng nhận trợ cấp ........................................................; mối quan hệ với người chết (2) .....................................................

Điều 3. Các ông, bà Trưởng phòng Chế độ BHXH, Giám đốc BHXH...(3) .........

......................................... và thân nhân có tên tại Điều 2 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:

- Ông/Bà...(4).........................;

- BHXH...(3)..........................;

- Lưu hồ sơ.

GIÁM ĐỐC

(ký, đóng dấu)

Ghi chú:

- (1) Ghi rõ lương hưu hoặc loại trợ cấp;

- (2) Ghi theo mối quan hệ với người chết;

- (3) Ghi theo tên đơn vị hành chính cấp huyện;

- (4) Ghi tên người đứng nhận trợ cấp.

(Mẫu này sử dụng đối với thân nhân người hưởng hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng bị chết)

3. Mẫu bản xác minh về nhân thân hưởng chế độ tử tuất (Mẫu số 09B-HSB)

Luật Minh Khuê xin giới thiệu mẫu bản xác minh về nhân thân hưởng chế độ tử tuất được ban hành kèm theo Ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH năm 2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về Quy định hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

BẢN XÁC MINH VỀ THÂN NHÂN HƯỞNG CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT

Hôm nay, ngày.......tháng........năm...........tại..................................................................

Chúng tôi gồm:

1. Ông/Bà .................................................... chức danh ............................................

Đại diện UBND ............................................................................................................

2. Ông/Bà ..................................................... chức danh .................................. ........

Đại diện cơ quan BHXH

3. Người liên quan (nếu có): .......................................................................................

- Căn cứ Tờ khai của thân nhân do Ông/Bà(1)................................., lập ngày.... tháng.... năm..........

- Căn cứ (2)..........................................................................................................

Tiến hành xác minh về những nội dung sau (3):

- ...........................................................................................

- ...........................................................................................

- ...........................................................................................

...

Kết quả sau khi xác minh:

- ...........................................................................................

- ...........................................................................................

- ...........................................................................................

...

Chúng tôi thống nhất và đảm bảo kết quả xác minh trên là đúng sự thật để làm căn cứ giải quyết chế độ tử tuất theo quy định của pháp luật.

Đại diện cơ quan BHXH ...........
(Ký, ghi rõ họ tên)

Người liên quan (nếu có)
(Ký, ghi rõ họ tên)

Đại diện UBND ....................
(Ký, ghi rõ họ tên)

.............., ngày ...... tháng ..... năm .....
BHXH ………………………………….
(Ký, đóng dấu)

.............., ngày ....... tháng ..... năm ......
UBND ………………
(Ký, đóng dấu)

Ghi chú:

- (1) Ghi họ tên người khai Tờ khai của thân nhân;

- (2) Giấy tờ, văn bản quản lý của UBND xã;

- (3) Nội dung cần xác minh theo yêu cầu của cơ quan BHXH (như mối quan hệ với người chết, tuổi, thu nhập, trách nhiệm nuôi dưỡng trong trường họp là người khác...) để phục vụ cho giải quyết chế độ tử tuất đúng quy định của pháp luật.

4. Mẫu Danh sách giải quyết hưởng chế độ tử tuất một lần (Mẫu số 19K-HSB)

Luật Minh Khuê xin giới thiệu mẫu Danh sách giải quyết hưởng chế độ tử tuất một lần được ban hành kèm theo Ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH năm 2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về Quy định hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BHXH TỈNH, TP …………….

DANH SÁCH GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT MỘT LẦN

Tháng…………….. năm………………….

(Đơn vị tiền tính bằng đồng)

Số TT Số QĐ Số sổ BHXH hoặc số hồ sơ Họ và tên người chết Năm sinh Đối tượng chết Ngày hưởng BHXH Ngày chết Họ tên người hưởng trợ cấp Số định xuất Tiền trợ cấp hàng tháng Tiền trợ cấp chết do TNLĐ (BNN) Tiền mai táng TC khu vực một lần Hưởng trợ cấp từ tháng, năm Nơi nhận trợ cấp
Cơ bản Nuôi dưỡng NSNN Quỹ BHXH
Nam Nữ NS Quỹ NS Quỹ NSNN Quỹ Số tháng Số tiền
NN BHXH NN BHXH BHXH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
A BHXH bắt buộc
I. BHXH LL vũ trang chuyển đến
1
...
II. BHXH tỉnh giải quyết
1
...
Cộng
B BHXH tự nguyện
1
...
Cộng


NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, ghi rõ họ tên)


TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm ….
GIÁM ĐỐC
(Ký, đóng dấu)

5. Mẫu Thống kê đối tượng giải quyết hưởng chế độ trợ cấp tử tuất hàng tháng (Mẫu số 22M-HSB)

Luật Minh Khuê xin giới thiệu mẫu Thống kê đối tượng giải quyết hưởng chế độ trợ cấp tử tuất hàng tháng được ban hành kèm theo Ban hành kèm theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH năm 2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về Quy định hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BHXH TỈNH, TP .................

Mẫu số 22M-HSB

THỐNG KÊ ĐỐI TƯỢNG GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP TỬ TUẤT HÀNG THÁNG

Quý………… năm………….

1. Đối tượng đang hưởng chế độ BHXH hàng tháng:

Tiêu thức

Tổng số người chết (người)

Tuổi nghỉ hưởng BHXH bình quân (năm)

Tuổi chết bình quân (năm)

Thời gian hưởng BHXH bình quân (năm)

Số định xuất hưởng bình quân (đx)

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

I. Tổng số

II. Thống kê theo:

1. Loại đối tượng:

a. Hưu trí

b. Mất sức lao động

c. TNLĐ, BNN

...

2. Độ tuổi:

a. Từ 60 trở xuống

b. Từ trên 60 đến đủ 65

c. Từ trên 65 đến đủ 70

d. Từ trên 70 đến đủ 75

e. Trên 75 tuổi

2. Đối tượng đang tham gia BHXH:

a. Tổng số người chết (người):

Trong đó:

- BHXH bắt buộc: (chết do TNLĐ,BNN: )

- BHXH tự nguyện:

b. Thời gian tham gia BHXH bình quân (năm): .......

Trong đó:

- BHXH bắt buộc:

- BHXH tự nguyện:

c. Tuổi chết bình quân (năm):

Trong đó:

- BHXH bắt buộc:

- BHXH tự nguyện:

d. Số định xuất hưởng bình quân (đx):

Trong đó:

- BHXH bắt buộc:

- BHXH tự nguyện:


NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, ghi rõ họ tên)


TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ....tháng .....năm ......
GIÁM ĐỐC
(Ký, đóng dấu)

Ghi chú: Thống nhất lập trên khổ giấy A3

6. Mẫu Phiếu điều chỉnh mức hưởng trợ cấp tử tuất hàng tháng (Mẫu số 24G-HSB)

Luật Minh Khuê xin giới thiệu mẫu Phiếu điều chỉnh mức hưởng trợ cấp tử tuất hàng tháng được ban hành kèm theo Ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH năm 2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về Quy định hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội:

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH, TP.....
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

Số: ........./PĐC

...., ngày............tháng......năm .........

PHIẾU ĐIỀU CHỈNH MỨC HƯỞNG

Loại chế độ: Trợ cấp tử tuất

Họ và tên người chết:.................................. Số hồ sơ ......:...................................

Ngày, tháng, năm sinh:................................ Giới tính: .......................................

Nơi quản lý trước khi chết:...............................................................................

Ngày, tháng. năm chết:.......................................................................................

Họ và tên người đứng sổ trợ cấp:............................................................................

Danh sách các định xuất hiện đang hưởng trợ cấp tuất thường xuyên:

STT

Họ và tên

Tháng năm sinh

Loại định xuất

Mức trợ cấp hàng tháng: - Định xuất cơ bản:.....................................................

- Định xuất nuôi dưỡng:...............................................

Cộng = .......................................

Hưởng trợ cấp kể từ ngày.......tháng.......năm.............................

Nơi nhận trợ cấp: .............................................................................................

PHẦN ĐIỀU CHỈNH

(Theo quy định của chính sách từng thời kỳ)

1. Điều chỉnh theo NĐ 06/CP từ 01/01/1997 = ........................................

2. Điều chỉnh theo NĐ 175/CP từ 01/01/2000 = ........................................

3. Điều chỉnh theo NĐ 77/CP từ 01/01/2001 = ........................................

4. Điều chỉnh theo NĐ 03/CP từ 01/2003 = ........................................

5. Điều chỉnh theo NĐ 118/CP từ 01/10/2005 = ........................................

6. Điều chỉnh theo NĐ 94/2006/NĐ-CP từ 01/10/2006 = ........................................

7. Điều chỉnh theo NĐ166, NĐ 184/CP từ 01/01/2008 = .......................................

8. Điều chỉnh theo NĐ 33, NĐ 34/CP từ 1/5/2009 = .......................................

...

GIÁM ĐỐC
(ký, đóng dấu)

Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài điện thoại gọi ngay số: 1900.6162 để được giải đáp.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật đất đai - Công ty luật Minh Khuê