BẢO HIỂM XÃ HỘI
------------------------
VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Mẫu số: 01-TBH (CV số 1615/BHXH)

TỜ KHAI THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN

Số sổ BHXH :...................

A – NGƯỜI LAO ĐỘNG

1. Họ và tên : ....................... Nam/ Nữ

2. Ngày tháng năm sinh : ... / ... / .… Dân tộc: ..... Quốc tịch : Việt Nam .

3. Nguyên quán : Xã …., Huyện …., Tỉnh ……

4. Nơi cư trú (nơi thường trú hoặc tạm trú) : ................................

5. CMND số : .......................... Nơi cấp : Công An ................ Ngày cấp : ......

6. Hợp đồng lao động (hoặc hợp đồng làm việc): Số 01 ngày 25 tháng 08 năm20… có hiệu lực từ ngày 26 tháng 08 năm20…. Loại hợp đồng: không xác định thời hạn

7. Chức vụ, chức danh nghề : .....................

8. Cơ quan, đơn vị : .............................

9. Địa chỉ : ...............................

10. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu :..................

11. Đối tượng hưởng BHYT mức:..................

12. Quá trình đóng, chưa hưởng BHXH một lần và BH thất nghiệp :............