………………
………………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Mẫu HK04 ban hành theo
Thông tư số 36/2014/TT-BCA
ngày 9/9/2014

 

PHIẾU THÔNG TIN THAY ĐỔI VỀ HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU

Kính gửi: ……………………………………………….
              ……………………………………………….

1. Họ và tên người có thay đổi (1):……………………………………………………………………………………....

2. Họ và tên gọi khác (nếu có):……………………………………………………………………………………..........

3. Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………..........4. Giới tính:…………………………………........

5. Nơi sinh:…………………………………..........…………………………………..........…………………………….

6. Quê quán:…………………………………..........…………………………………..........……………………………

7. Dân tộc:…………………… 8. Tôn giáo: ……………..........9. Quốc tịch:……………..........……………..........

10. CMND số:……………..........…………….......... 11. Hộ chiếu số:……………..........……………..........……..

12. Họ tên cha:……………..........…………….......... 13. Họ tên mẹ:……………..........……………...................

14. Họ và tên chủ hộ: ……………..........……………..........15. Quan hệ với chủ hộ:……………..........………….

16. Nơi thường trú:……………..........……………..........……………..........……………..........……………..........

NỘI DUNG THAY ĐỔI (2)

………..........……………..........…………….......………..........……………..........…………….......………...........

………..........……………..........…………….......………..........……………..........…………….......………...........

………..........……………..........…………….......………..........……………..........…………….......………...........

………..........……………..........…………….......………..........……………..........…………….......………...........

ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ (nếu có)

………..........……………..........…………….......………..........……………..........…………….......………...........

………..........……………..........…………….......………..........……………..........…………….......………...........

………..........……………..........…………….......………..........……………..........…………….......………...........

………..........……………..........…………….......………..........……………..........…………….......………...........

CÁN BỘ LẬP PHIẾU
(Ký, ghi rõ họ tên)

……. ngày……tháng……năm....
TRƯỞNG CÔNG AN…….
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

_____________

(1) Viết chữ in hoa đủ dấu

(2) Ghi đầy đủ, rõ ràng những thông tin thay đổi như: đăng ký thường trú; điều chỉnh những thay đổi trong sổ hộ khẩu; xóa đăng ký thường trú… Trường hợp thông báo về việc đã đăng ký thường trú thì Công an nơi đến phải ghi đầy đủ các thông tin sau: họ và tên; ngày, tháng, năm sinh; nơi đăng ký thường trú cũ; nơi chuyển đến; họ và tên các nhân khẩu kèm theo cùng đăng ký thường trú; giấy chuyển hộ khẩu (số, ngày, tháng, năm cấp).