BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH …

BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN …

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------------

 

 

 PHIẾU TRUY LĨNH

 

SỐ TIỀN CHƯA NHẬN CHẾ ĐỘ BHXH HÀNG THÁNG

Họ và tên:……………………………………………………………………….

Số sổ:………………………

Nơi cư trú:..................................................................................................................................

Hưởng chế độ BHXH: ……………………………số tiền:.........................................................

 

Lý do:.........................................................................................................................................

 

            Truy lĩnh từ tháng … năm … đến tháng … năm…

 

 

 

Phần truy lĩnh:

 

1. Từ tháng… năm … đến tháng … năm …:

 

                                                                                       Số tiền: …………………….

2.

            Tổng số tiền truy lĩnh: ………………

            Bằng chữ:................................................................................................................................

            Nơi lĩnh:...................................................................................................................................

 

Phụ trách bộ phận

(ký, ghi rõ họ tên)

...., ngày ... tháng ... năm...

GIÁM ĐỐC BHXH …

(ký tên, đóng dấu)