TỔNG CỤC THUẾ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

General Department of Taxation

SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM

CỤC THUẾ...................................................

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Tax Department of.......................

Independence - Freedom - Happiness

Số (No.):

-----------------------------------

 

..........................., ngày (day) .............tháng (month) ............năm (year) ..............

 

GIẤY XÁC NHẬN THUẾ THU NHẬP ĐÃ NỘP TẠI VIỆT NAM

Certificate of Income Tax Paid in Viet Nam

(Sử dụng cho thuế thu nhập cá nhân hoặc thu nhập doanh nghiệp)

To be used for Personal Income Tax or Business Income Tax

  1. NGƯỜI NỘP THUẾ:

          TAXPAYER

Đánh dấu (x) vào ô trống thích hợp:

* Áp dụng cho tổ chức                 * Áp dụng cho cá nhân

Tick off (x) in the relevant box:     * for Entity    * for Individual

1.

Tên đầy đủ .........................................................................................................

Full name.............................................................................................................

        Giấy phép thành lập *                   CMND *         Hộ chiếu *            

          Incorporation license                        ID                  Passport                                           

Số/No.:...............................................................

Ngày cấp: ….../...…/…………tại ............................Cơ quan cấp………………

Date of issue: dd/mm/yy            in                          Issuing agency

2.

Tên sử dụng trong giao dịch…………………………………………

Name used in transaction

3.

Tư cách pháp lý (Legal status)

Pháp nhân *                                         Cá nhân hành nghề phụ thuộc *

  Legal Entity                                    Individual practicing dependent service

Liên danh không tạo pháp nhân *                       Cá nhân hành nghề độc lập *                         

  Partnership not forming legal entity        Individual practicing independent service  

Khác *             Nêu rõ:............................................................

 Other               Specify

4.

Đối tượng cư trú của nước

Resident of …………………………………………………………………………………

        Việt Nam *                      Nước ký kết *                Nước khác *

         Viet Nam                        Contracting State                        Other

5.

Giấy phép kinh doanh tại Việt Nam số (nếu có ):……………………

Number of business license in Viet Nam (if any) …………………………………… 

Ngày cấp……./……../……………tại……………...Cơ quan cấp…………

Date of issue                                  in                        issuing agency

6.

Mã số thuế tại Việt Nam (nếu có)……………………………………

Tax Identification Number in Viet Nam (if any)……………………………………

7.

Địa chỉ tại Việt Nam

Address in Viet Nam…………………………………………………………………………

Số điện thoại/Tel:……………Số Fax/Fax:……… E-mail: ………………………

Địa chỉ trên là:

This address is:

Trụ sở chính *                                        Nơi làm việc *

Headquarters                                                  Office 

Văn phòng ĐD *                                     Nơi lưu trú *

Representative Office                                     Domicile 

Cơ sở thường trú*                                 Khác  *    Nêu rõ:.......................

Permanent Establishment                    Other           Specify                           

8.

Địa chỉ tại nước liên quan (Nước kí kết hoặc nước khác theo thông tin tại điểm I.4):

Address in relevant State (Contracting State or other in conformity with information in I.4 section)…………………………………………………………….

Số điện thoại/Tel:………Số Fax/Fax:……… E-mail: …………………

Địa chỉ trên là:

This address is:

Trụ sở chính *                                         Nơi làm việc *

Headquarters                                                  Office 

Văn phòng ĐD *                                     Nơi lưu trú *

Representative Office                                     Domicile 

Cơ sở thường trú *                           Khác *      Nêu rõ:.......................

Permanent Establishment                       Other      Specify                           

 

  1. XÁC NHẬN SỐ THUẾ ĐÃ NỘP

          Certifying tax paid

  1. Kỳ tính thuế

      Taxable period

từ ngày………../…………/…………..đến…………./…………/……….

From     dd/mm/yy                                  to     dd/mm/yy

  1. Thuế đã nộp

       Tax paid

Loại thu nhập

Type of Income

Số thu nhập chịu thuế Taxable income

Số thuế phải nộp

Tax payable

Số thuế đã nộp*

Tax paid

Ngày nộp

Due date

Số thuế phải nộp

Total of tax payable

Số thuế thực phải nộp

Actual tax due

Số thuế được miễn giảm Exempted or reduced amount of tax

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* Tổng số thuế đã nộp bằng chữ (Total tax paid in words):……………………………

            Cục Thuế tỉnh/thành phố..........................................................xác nhận đã thu (và/hoặc miễn, giảm) số thuế thu nhập của đối tượng nộp thuế nêu trên.

            It is hereby certified that the Tax Department of..............................................has received (and/or granted the exemption, the reduction of) the mentioned income tax amount from (to) the above taxpayer.

 

CỤC TRƯỞNG CỤC THUẾ..............

       Director of Tax Department of.............................

(Ký, ghi rõ họ tên, và đóng dấu)(Sign, name and seal)