Để thuận tiện cho quá trình tra cứu, tìm kiếm, Công ty Luật Minh Khuê cung cấp cho quý khách hàng Mẫu tờ khai đề nghị hướng trợ cấp xã hội ban hành kèm theo Thông tư số 29 /2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC Hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội

Biểu mẫu tờ khai đề nghị hưởng trợ cấp xã hội với người khuyết tật (Mẫu số 1đ)

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

>> Xem thêm:  Mẫu Giấy tờ khai thuế thu nhập cá nhân (cá nhân có thu nhập từ kinh doanh, đầu tư vốn, bản quyền, nhượng quyền thương mại, trúng thưởng từ nước ngoài) (Mẫu số 04/NNG-TNCN)

  1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Ngày/tháng/năm sinh: ...……/…...…/…….....   Giới tính: . . . . . . .    Dân tộc: . . . . . . . . . . . . .

Giấy CMND số: . . . . . . . . . . . . .  Cấp ngày: …......./…......../……..... Nơi cấp: . . . . . . . . . . . .  

2. Hộ khẩu thường trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

Hiện đang ở với ai và địa chỉ ở: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

3. Tình trạng đi học:

Chưa đi học (Lý do: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  )

Đã nghỉ học (Lý do: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

Đang đi học (Ghi cụ thể: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

4. Có thẻ BHYT không?                    Không                           Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

>> Xem thêm:  Các chế độ cho người khuyết tật trong học tập và các khoản trợ cấp, hỗ trợ

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng : ...............đồng. Hưởng từ tháng ......... / ........

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ....................đồng. Hưởng từ tháng…….. / …......

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ...............đồng. Hưởng từ tháng….... / ….....

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.....................đồng. Hưởng từ tháng...… / .........

6. Thuộc hộ nghèo không?                Không                           Có

7. Dạng khuyết tật: .............................................. Mức độ khuyết tật ....................................

8. Có tham gia làm việc không?         Không                           Có

a) Nếu có thì đang làm gì . . . . . . . . . .  , thu nhập hàng tháng . . . . . . . .  đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

9. Tình trạng hôn nhân: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

>> Xem thêm:  Có thể kết hôn hôn với người nước ngoài mắc bệnh "khuyết tật về trí tuệ" mức độ nhẹ không ?

10. Số con (Nếu có): . . . . . . . . . . . .Người. Trong đó, con dưới 36 tháng tuổi: . . . . . . . . .người

11. Khả năng tự phục vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12. Cá nhân / hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

                                                              Ngày .......... tháng ......... năm ............

     Thông tin người khai thay                              Người Khai

      Giấy CMND/CCCD số:                      (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay 

      Ngày cấp:                                         phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

      Nơi cấp:

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI 

>> Xem thêm:  Mẫu 04.1-ĐK-TCT - Tờ khai đăng ký thuế nộp thay cho nhà thầu nước ngoài (Hướng dẫn điền mẫu)

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………....................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………............................………

và họp  ngày ……tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):

         Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

                                                                                              Ngày ...... tháng ........ năm .......

                            Thư ký                                                            Chủ tịch

                      (Ký, ghi rõ họ tên)                                            (Ký, đóng dấu)

 

 

>> Xem thêm:  Xử lý khai sai chỉ tiêu [21]- Tổng số lao động trên tờ khai 05/QTT-TNCN ?