BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 245/BHXH-CSYT
V/v hướng dẫn một số nội dung trong tổ chức KCB BHYT

Hà Nội, ngày 18 tháng 01 năm 2012

Kính gửi: Bảohiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Năm 2011, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trựcthuộc Trung ương (sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh) đã có nhiều cố gắng trongtổ chức thực hiện chế độ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) theo quy địnhcủa Luật và các văn bản hướng dẫn thực hiện, tăng cường nhiều biện pháp hiệuquả để quản lý, chống lạm quỹ BHYT. Tuy nhiên, tại BHXH một số tỉnh công tác tổchức KCB BHYT vẫn còn một số tồn tại như: chậm chuyển đổi đăng ký ban đầu vềtuyến y tế cơ sở, số lượng thẻ và cơ cấu các nhóm đối tượng tại các cơ sở KCBchưa hợp lý dẫn đến tình trạng thiếu hoặc thừa kinh phí, làm giảm hiệu quả sửdụng quỹ; tình trạng KCB vượt tuyến, trái tuyến tiếp tục tăng ở tất cả cáctuyến, lạm dụng quỹ BHYT xảy ra tại một số cơ sở KCB.

Để thực hiện tốt công tác tổ chức KCB BHYT, BHXHViệt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện ngay một số nội dung sau:

1. Chủ động phối hợp với Sở Y tế để thống nhất sốlượng thẻ BHYT đăng ký ban đầu phù hợp với khả năng khám, chữa bệnh của cơ sở ytế;

- Phân bổ các nhóm đối tượng hợp lý, đảm bảo nguồnkinh phí cho cơ sở KCB ban đầu;

- Xây dựng kế hoạch và thực hiện chuyển đổi thẻđăng ký KCB ban đầu từ tuyến tỉnh về y tế cơ sở, giảm tối thiểu 50% đối tượngđăng ký ban đầu tại tuyến tỉnh trong năm 2012; Riêng nhóm đối tượng tự nguyệntham gia BHYT phải hoàn thành việc chuyển đổi nơi đăng ký ban đầu trong quý 1năm 2012.

2. Tăng cường công tác kiểm tra, kiểm soát chi phíKCB, phát hiện, ngăn chặn và xử lý những biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT tại các cơsở y tế nhất là cơ sở y tế ngoài công lập, cụ thể như sau:

- Chỉ thực hiện ký kết hợp đồng và thanh toán chiphí KCB BHYT của số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại Phòng khám đa khoa tư nhân. Tạicác cơ sở y tế này không tổ chức khám chữa bệnh BHYT đối với các trường hợpchuyển tuyến (đa tuyến đến), kể cả khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến.

- Áp dụng trần thanh toán tuyến 2 đối với các bệnhviện ngoài công lập và tạm thời phân hạng các cơ sở y tế này tương đương bệnhviện hạng 2; Không thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật do bác sỹ làm việctại các cơ sở KCB khác thực hiện.

- Từ năm 2012, thực hiện thanh toán trực tiếp chiphí KCB BHYT đối với các trường hợp khám, chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến tạicác cơ sở KCB ngoài công lập theo đúng quy định tại Điểm 1 Phụ lục 2 Thông tưliên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chínhhướng dẫn thực hiện BHYT.

3. Về quyết toán chi KCB BHYT năm 2011

- Đối với các tỉnh không cân đối được quỹ KCB: sốtiền quyết toán không vượt quá kinh phí cơ sở KCB được sử dụng; thẩm định, xácđịnh cụ thể nguyên nhân vượt quỹ, báo cáo BHXH Việt Nam xem xét, quyết định.

- Đối với cơ sở KCB thanh toán theo định suất: BHXHtỉnh thực hiện đúng hướng dẫn tại Điểm 3.2.2 Công văn số 5534/BHXH-BC ngày22/12/2011 của BHXH Việt Nam về việc hướng dẫn khóa sổ và lập báo cáo quyếttoán tài chính năm 2011; trường hợp có kết dư thì thực hiện thanh toán phầnkinh phí cơ sở KCB được sử dụng sau khi BHXH tỉnh được phê duyệt quyết toán tàichính năm 2011.

Yêu cầu BHXH các tỉnh khẩn trương tổ chức thựchiện, nếu có khó khăn, vướng mắc kịp thời báo cáo về BHXH Việt Nam để có hướngdẫn chỉ đạo, giải quyết./.

Nơi nhận:
- Như trên;
- Tổng Giám đốc (để báo cáo);
- Bộ Y tế (để báo cáo);
- Các Ban: Thu, Chi, Cấp Sổ thẻ, Kiểm tra, TTTT;
- Lưu: VT, CSYT (5b).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC




Nguyễn Minh Thảo