BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 279/BHXH-CSYT
V/v hướng dẫn thực hiện thanh toán chi phí KCB do bị tai nạn giao thông

Hà Nội, ngày 19 tháng 01 năm 2012

Kính gửi:

- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng.

Ngày 11/11/2011, liên Bộ Y tế - Tàichính đã ban hành Thông tư số 39/2011/TTLT-BYT-BTC (sau đây gọi tắt là Thông tưsố 39), hướng dẫn thủ tục thanh toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) đối với ngườitham gia bảo hiểm y tế (BHYT) bị tai nạn giao thông (TNGT). Bảo hiểm xã hộiViệt Nam yêu cầu Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Bảohiểm xã hội Bộ Quốc phòng (sau đây gọi chung là BHXH tỉnh) thống nhất với cáccơ sở KCB BHYT trên địa bàn để triển khai thực hiện các nội dung theo hướng dẫncủa liên Bộ đúng với quy định tại Điều 6 Thông tư số 39; đồng thời hướng dẫn bổsung một số nội dung cụ thể như sau:

1. Về thủ tục KCB và thanh toán chiphí KCB tai nạn giao thông

Người tham gia BHYT bị TNGT khi đi KCBcó trách nhiệm thực hiện đầy đủ những quy định về thủ tục KCB BHYT tại Điều 13Thông tư liên tịch số 09/TTLT /BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Tài chínhhướng dẫn thực hiện BHYT (sau đây gọi tắt là Thông tư số 09) và quy định tạiĐiểm a, Khoản 1, Điều 2 và Điều 3 Thông tư số 39.

Các trường hợp thanh toán trực tiếpchi phí KCB do TNGT, hồ sơ đề nghị thanh toán thực hiện theo quy định tại Khoản1, Điều 19 Thông tư số 09 và bổ sung thêm một trong các tài liệu quy định tại Điều3 Thông tư số 39.

Đối với các trường hợp bị tai nạn giaothông đến KCB tại trạm y tế xã, thanh toán trực tiếp và quyền lợi BHYT của cáctrường hợp tái khám, điều trị di chứng tai nạn giao thông, Bảo hiểm xã hội ViệtNam sẽ hướng dẫn bổ sung sau về trình tự, thủ tục xác định khi có ý kiến chínhthức của liên Bộ Y tế - Tài chính.

2. Thu hồi chi phí khám bệnh, chữabệnh do quỹ BHYT đã thanh toán đối với trường hợp vi phạm pháp luật về giaothông

Khi có đủ căn cứ xác định nguyên nhânxảy ra tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông củangười bị tai nạn gây ra, cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi tiếp nhận người bệnh gửivăn bản (kèm bản chính xác nhận của cơ quan Công an hoặc Tòa án) đến cơ quanBảo hiểm xã hội nơi phát hành thẻ của người bị tai nạn giao thông để thực hiệnthu hồi các khoản chi phí khám, chữa bệnh mà người bị tai nạn giao thông đãđược quỹ BHYT thanh toán với cơ sở khám, chữa bệnh theo hướng dẫn tại Khoản 1,2, 3, Điều 5 Thông tư số 39.

Kinh phí thu hồi được hạch toán theoquy định về Chế độ kế toán của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

3. Tổng hợp và báo cáo chi phí KCBtai nạn giao thông

BHXH các tỉnh hướng dẫn để cơ sở KCBtổng hợp các trường hợp bị tai nạn giao thông khi lập báo cáo theo mẫu 25a/BHYT,26a/BHYT (ban hành theo Quyết định số 160/QĐ-BHXH ngày 14/12/2011 của Tổng Giámđốc BHXH Việt Nam). Cơ quan BHXH thống kê, báo cáo riêng đối với các trường hợpnày.

Định kỳ quý, năm BHXH các tỉnh tổnghợp báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam các trường hợp phải thu hồi chi phí KCB màquỹ BHYT đã chi trả cho quá trình điều trị tai nạn do vi phạm pháp luật về giaothông theo mẫu số 01/KCB-TNGT ban hành kèm theo Công văn này.

Yêu cầu BHXH các tỉnh khẩn trương triểnkhai thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, kịp thời báo cáo về Bảo hiểm xã hộiViệt Nam để có hướng chỉ đạo, giải quyết.

Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ Y tế (để báo cáo);
- Bộ Tài chính (để báo cáo);
- Tổng Giám đốc (để báo cáo);
- Các Ban: Chi, KHTC, Kiểm tra, TT Thông tin;
- Lưu: VT; CSYT (3b).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC




Nguyễn Minh Thảo

Mẫu01/KCB-TNGT

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI …….

TỔNGHỢP DANH SÁCH BỆNH NHÂN KHÁM, CHỮA BỆNH TAI NẠN DO VI PHẠM PHÁP LUẬT VỀ GIAO THÔNGĐƯỢC QUỸ BHYT CHI TRẢ, PHẢI THU HỒI

Năm…..

TT

Họ và tên

Năm sinh

Số thẻ BHYT

Nơi điều trị (mã cơ sở KCB)

Ngày vào viện

Ngày ra viện

Số tiền phải thu hồi

Nam

Nữ

Thu hồi được

Không thu hồi được

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

A

Các trường hợp thu hồi được

I

Điều trị tại các cơ sở KCB trong tỉnh

II

Điều trị tại các cơ sở KCB ngoại tỉnh

B

Các trường hợp không thu hồi được

I

Điều trị tại các cơ sở KCB trong tỉnh

II

Điều trị tại các cơ sở KCB ngoại tỉnh

Phòng Giám định BHYT

Phòng TCKT

Giám đốc

Lập biểu

Trưởng phòng

Trưởng phòng

Ghi chú: Các trường hợp thu hồiđược ở quý nào thì ghi vào quý đó. Các trường hợp không thu hồi được chi phíthuộc quý phải thu hồi nào thì ghi vào quý đó (thời gian 3 tháng trở lên tínhtừ ngày Cơ quan BHXH gửi công văn lần thứ 2 yêu cầu bệnh nhân hoàn trả chiphí).

Ví dụ: Bệnh nhân Nguyễn Văn Avào viện ngày 01/01/2012, ngày 01/02/2012 cơ quan BHXH nhận được trả lời của cơquan Công an với xác nhận là bệnh nhân A có vi phạm pháp luật.

Ngày 03/2/2012, Cơ quan BHXH gửi côngvăn yêu cầu bệnh nhân hoàn trả chi phí; ngày 06/3/2012, Cơ quan BHXH gửi yêucầu lần 2.

- Trường hợp 1: Ngày15/3/2012, Bệnh nhân A hoàn trả. Trường hợp này được đưa vào danh sách báo cáoquý I/2012 "các trường hợp thu hồi được".

- Trường hợp 2: Đến ngày 7/6/2012,bệnh nhân A không hoàn trả. Trường hợp này được đưa vào danh sách báo cáo quýII/2012 "các trường hợp không thu hồi được".

Thông tin về bệnh nhân tai nạn giaothông được ghi nhận theo lý do vào viện và được mã hóa tại trường"ld_vaovien" của file dữ liệu thống kê KCB BHYT, Quy ước định dạngban hành theo Công văn số 531/BHXH-CSYT ngày 10/2/2011 của BHXH Việt Nam nhưsau:

mã hóa bệnh nhân tai nạn giao thôngvào viện cấp cứu hoặc đúng tuyến: số 3

mã hóa bệnh nhân tai nạn giao thông,trái tuyến: số 4