BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH

------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

Số: 337/BHXH-GĐBHYT
V/v Thanh toán chi phí VTYTTH, VTYTTT theo chế độ BHYT.

TP. Hồ Chí Minh, ngày 23 tháng 02 năm 2009

Kính gửi: Các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm ytế.

Thực hiện việc thanh toán chi phí các loại vật tư y tế tiêuhao (VTYTTH), vật tư y tế thay thế (VTYTTT) trong danh mục ban hành kèm theo Quyếtđịnh số 21/2008/QĐ-BYT ngày 9/6/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Công văn hướngdẫn số 4652/BHXH-CSYT ngày 31/12/2008 của BHXH Việt Nam về việc thanh toán chiphí VTYTTH và VTYTTT theo chế độ BHYT.

Bảo hiểm xã hội Tp. Hồ Chí Minh đềnghị các cơ sở KCB BHYT phối hợp thực hiện như sau:

I. CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH XÂY DỰNGDANH MỤC VTYTTH, VTYTTT SỬ DỤNG ĐỂ LÀM CĂN CỨ THANH TOÁN CHI PHÍ THEO CHẾ ĐỘBHYT:

1. Danh mục VTYTTH, VTYTTT theo Quyếtđịnh số 21/2008/QĐ-BYT ngày 9/6/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế theo mẫu 01/VTYT (gởiđính kèm) theo những nguyên tắc và nội dung sau:

• Danh mục sử dụng phù hợp với phạmvi chuyên môn đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi thực hiện các dịch vụ kỹthuật (DVKT) có trong danh mục ban hành theo Thông tư liên bộ số 03/2006/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 26/1/2006.

• Các loại VTYTTH, VTYTTT không thuộcphạm vi thanh toán của quỹ BHYT gồm: giác mạc, điện cực ốc tai, máy trợ thính,môi trường nuôi cấy trong thụ tinh nhân tạo và các loại vật tư sử dụng trongdịch vụ thẩm mỹ ghi là “không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT” vào cột số11 (mẫu số 01/VTYT ).

• Các loại VTYTTH, VTYTTT được sửdụng trong quá trình thực hiện dịch vụ kỹ thuật cao thì ghi vào cột số 13 (mẫusố 01/VTYT ) là “DVKT cao”.

• Các VTYTTH có thể sử dụng nhiều lần,các lọai VTYTTH khó định lượng sử dụng trong điều trị, thì căn cứ vào số liệutại bệnh viện đã sử dụng của năm 2007 và 2008 và tham khảo số lần, định mức sửdụng theo Phụ lục 1 gửi kèm Công văn này, thống nhất với BHXH Tp.Hồ Chí Minh đểghi vào cột số 10 mẫu số 01/BHYT làm căn cứ thanh toán.

2. Danh mục VTYTTH theo QĐ 6282/2003/QĐ-BYTngày 8/12/2003 của Bộ trưởng Bộ Y tế :

Cơ sở khám chữa bệnh xây dựng danhmục VTYTTH sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh theo mẫu 02/VTYT căn cứ vào danh mụcVTYTTH ban hành kèm Quyết định số 6282/QĐ-BYT ngày 8/12/2003 của Bộ trưởng Bộ Ytế và nhu cầu sử dụng VTYTTH trong quá trình điều trị trước hoặc sau khi thựchiện các DVKT để thống nhất với BHXH.

II. VỀ VIỆC SỬ DỤNG VÀ THANH TOÁNCHI PHÍ VTYTTH, VTYTTT:

1. Nguyên tắc chung:

- Việc cung ứng và xác định giáthanh toán các loại VTYTTH, VTYTTT được thực hiện tương tự như các qui địnhhiện hành về cung ứng và xác định giá thuốc chữa bệnh.

- Chi phí VTYTTH, VTYTTT được tínhtheo số lượng thực tế mà người bệnh đã sử dụng theo chỉ định của bác sĩ điềutrị và căn cứ theo giá mua vào của cơ sở khám chữa bệnh được ghi trên hóa đơn theoqui định của Bộ Tài chính và không được vượt quá giá trúng thầu được cấp cóthẩm quyền phê duyệt tại cùng thời điểm.

- Đối với các lọai VTYTTH có địnhmức thanh toán đã được thống nhất giữa BHXH Tp. HCM và cơ sở KCB thì chi phícủa VTYTTH được tính theo định mức thanh toán và giá mua vào của cơ sở khámchữa bệnh.

- Các loại VTYTTH, VTYTTT sử dụng trongcác dịch vụ kỹ thuật chỉnh hình thẩm mỹ, tạo hình thẩm mỹ không thuộc phạm vithanh toán của quỹ BHYT.

- Đối với các cơ sở ngoài công lập thựchiện thanh toán chi phí VTYTTH, VTYTTT căn cứ giá mua vào và không vượt quá giátrúng thầu của cơ sở KCB công lập tương đương trên địa bàn tại cùng thời điểmthanh toán.

2. Đối với các VTYTTH, VTYTTT thuộcdanh mục theo QĐ số 21/2008/QĐ-BYT (mẫu số 01/VTYT):

- Chi phí các loại VTYTTH, VTYTTTđược thanh toán đồng thời với việc sử dụng và thanh toán DVKT có sử dụng cácloại vật tư y tế này nhưng chưa được tính vào trong cơ cấu giá, được ghi chú cụthể trong từng DVKT như qui định tại Thông tư Liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB và XH (tham khảo phụ lục 2).

- Đối với các loại VTYTTH, VTYTTTthuộc phạm vi thanh toán BHYT được sử dụng để thực hiện các DVKT cao theo danhmục ban hành kèm theo Quyết định số 36/2005/QĐ-BYT ngày 31/10/2005 của Bộ trưởngBộ y tế: tổng chi phí của các loại VTYTTH, VTYTTT và giá của DVKT đã được cấp thẩmquyền phê duyệt được BHXH Tp. HCM thanh toán theo nguyên tắc và các mức thanh toánqui định tại khoản 3, mục 1 phần II Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày27/7/2005 của Liên bộ Y tế – Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc vàqui định tại điểm a và điểm d, khoản 1, mục III Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007 của Liên bộ Y tế – Bộ Tài chính hướng dẫn thựchiện BHYT tự nguyện.

Ví dụ: Một bệnh nhân có thẻ BHYT bịrối loạn nhịp tim được điều trị rối loạn nhịp bằng sóng cao tần có tổng chi phílà 30.000.000 đồng, gồm:

- Chi phí của DVKT “Điều trị rốiloạn nhịp bằng sóng cao tần” theo giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt là1.000.000 đồng;

- Chi phí của “Bộ dụng cụ thăm dò vàđiều trị RF” có giá theo hóa đơn mua vào của cơ sở KCB là 29.000.000 đồng.

Trường hợp người bệnh thuộc diệntham gia BHYT bắt buộc:

Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCBBHYT theo quy định tại điểm 3.2 khoản 3 mục I, Phần II, Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế Bộ tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc,cụ thể như sau:

- Đối tượng có thẻ BHYT theo quyđịnh tại tiết a, điểm 3.2, khoản 3, mục I, Phần II, Thông tư liên tịch số21/2005/TTLT-BYT-BTC nói trên: mức thanh toán là: 30.000.000 đồng;

- Đối tượng có thẻ BHYT theo quyđịnh tại tiết b, điểm 3.2, khoản 3, mục I, Phần II, Thông tư liên tịch số21/2005/TTLT-BYT-BTC nói trên: mức thanh toán là: 20.000.000 đồng;

- Đối tượng có thẻ BHYT theo quyđịnh tại tiết c, điểm 3.2, khoản 3, mục I, Phần II, Thông tư liên tịch số21/2005/TTLT-BYT-BTC nói trên: mức thanh toán là: 18.000.000 đồng;

Trường hợp người bệnh thuộc diệntham gia BHYT tự nguyện:

- Đối với người bệnh tham gia BHYT tựnguyện có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 180 ngày trở lên tính đến thờiđiểm được thầy thuốc chỉ định và sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, cơ quan BHXHthanh toán chi phí KCB BHYT theo quy định tại điểm d, khoản 1, mục III, Thôngtư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007 của liên Bộ Y tế – Bộ Tàichính hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. Theo đó, mức thanh toán được xác địnhlà: 20.000.000 đồng (80% chi phí thực tế và không vượt quá 20 triệu đồng).

- Đối với người bệnh tham gia BHYTtự nguyện chưa đủ điều kiện về thời gian tham gia BHYT liên tục (dưới 180 ngày),người bệnh phải trả toàn bộ chi phí dịch vụ kỹ thuật cao với tổng số tiền là30.000.000 đồng (ba mươi triệu đồng)

3. Đối với các VTYTTH theo Quyếtđịnh số 6282/2003/QĐ-BYT (mẫu số 2/VTYT):

- BHXH Tp. Hồ Chí Minh căn cứ vàođịnh mức đã thống nhất với cơ sở KCB BHYT sử dụng các loại VTYTTH thông dụngtheo khoa, phòng điều trị như găng tay trong tiêm, truyền thuốc … để làm cơ sở thanhtoán chi phí VTYTTH này trong quá trình điều trị trước hoặc sau khi thực hiệncác DVKT (phẫu thuật, thủ thuật) cho người bệnh có thẻ BHYT.

4. Chi phí VTYTTH, VTYTTT đã sử dụngcho người bệnh có thẻ BHYT theo Quyết định số 21/2008/QĐ-BYT ngày 9/6/2008, từ saungày 12/7/2008 BHXH Tp.Hồ Chí Minh sẽ thanh toán bổ sung cụ thể như sau:

- Đối với các trường hợp đã sử dụng chobệnh nhân tại bệnh viện nhưng không thu tiền, đề nghị lập danh sách thống kê chitiết chủng loại VTYTTH, VTYTTT để làm cơ sở giám định thanh toán theo Công văn 1648/BHXH-GĐCngày 3/8/2008 của BHXH Tp. Hồ Chí Minh.

- Đối với trường hợp sử dụng VTYTTH,VTYTTT tại bệnh viện nhưng đã thu tiền của bệnh nhân, BHXH Tp.HCM sẽ thực hiệnthanh toán trực tiếp cho người có thẻ BHYT tại BHXH căn cứ vào danh sách thống kêcủa bệnh viện.

Đề nghị các cơ sở KCB BHYT nhanh chóngtriển khai việc xây dựng danh mục VTYTTT, VTYTTH sử dụng tại đơn vị để cùng BHXHTp. Hồ Chí Minh thống nhất thanh toán chi phí các loại vật tư y tế theo đúngqui định.

Danh mục gởi BHXH Tp. Hồ Chí Minh xinkèm theo file Excell và gởi về địa chỉ Email: giamdinhchi@bhxhhcm.org.vn trướcngày 20/3/2009.

Trong quá trình thực hiện, có khókhăn vướng mắc BHXH Tp. Hồ Chí Minh cùng với cơ sở khám chữa bệnh bàn bạc, traođổi để đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT./.

Nơi nhận:
- Như trên;
- Ban Giám Đốc (để b/c);
- Sở Y tế Tp. HCM (để p/h);
- Các phòng chức năng;
- BHXH Q9, Q11, Q.Tân Bình, H. Hóc Môn;
- Lưu.

KT. GIÁM ĐỐC
PHÓ GIÁM ĐỐC




BS. Bùi Minh Đông