BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI
TP. HỒ CHÍ MINH
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 3995/BHXH-NVGĐ1
V/v hướng dẫn thực hiện Luật BHYT sửa đổi bổ sung.

Tp. Hồ Chí Minh, ngày 12 tháng 12 năm 2014

Kínhgửi: Các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Để bảo đảm quyền lợi khám chữa bệnhcho người tham gia BHYT, trong khi chờ đợi văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYTsửa đổi bổ sung, Bảo hiểm xã hội Tp. Hồ Chí Minh tạm thời hướng dẫn thanh toánchi phí khám chữa bệnh BHYT từ 01/01/2015 như sau:

1. Mẫu thẻ BHYT thay đổi theo quyđịnh của Luật sửa đổi bổ sung: công văn số 3994/BHXH-NVGĐ1 ngày 12/12/2014.

2. Thay đổi về quyền lợi BHYT:

a. Quỹ BHYT không chi trả “Khám bệnhđể sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh”.

b. Bổ sung các trường hợp được hưởngBHYT:

- Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợptự tử, tự gây thương tích.

- Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương vềthể chất tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạcủa mắt cho các trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

- Khám bệnh, chữa bệnh phục hồi chứcnăng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động.

- Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi có thẻBHYT hết hạn trước 30/9 thì vẫn được hưởng BHYT đến hết 30/9.

3. Thay đổi mứchưởng BHYT:

a. Chuyển đổi quyền lợi:

• Thẻ có mã HN4, BT4 đang hưởngquyền lợi 95% chuyển thành mã HN2, BT2 được hưởng quyền lợi 100%.

• Thẻ có mã CB7, KC7 đang hưởngquyền lợi 80% chuyển thành mã CB2, KC2 được hưởng quyền lợi 100% và chiphí vận chuyển.

• Thẻ có mã TC7, CN6 đang hưởngquyền lợi 80% chuyển thành mã TC3, CN3 được hưởng quyền lợi 95%.

♦ Các thẻ đã phát hành trước01/01/2015 vẫn còn giá trị sử dụng mà chưa đổi thẻ BHYT theo mẫu mới, cơ sởkhám chữa bệnh vẫn thực hiện quyền lợi mới từ 01/01/2015.

b. Trường hợp ngườibệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chitrả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở có giấyxác nhận miễn cùng chi trả “theo mẫu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và khám chữabệnh đúng tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong quy định (Mẫuđính kèm).

c. Trường hợp người có thẻ BHYT tựđi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán như sau:

- Người dân tộc thiểu số và người thuộchộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn; đặc biệtkhó khăn theo quy định của pháp luật; Người đang sinh sống ở vùng đảo, huyện đảo(thẻ BHYT có thể hiện các ký hiệu K1, K2, K3) (theo khoản 5 điều 12 Luật sửa đổi,bổ sung): được hưởng chi phí khám chữa bệnh BHYT như trường hợp đúng tuyến khiđi khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện; Điều trị nội trú tại các bệnhviện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

- Các trường hợp còn lại mức hưởngBHYT như sau:

• Tại Bệnh viện tuyến trung ương (bệnhviện hạng đặc biệt, bệnh viện hạng I thuộc Sở Y tế, ngành được Bộ Y tế phâncông là tuyến cuối về chuyên môn kỹ thuật): được hưởng 40% chi phí điều trị nộitrú theo mức quyền lợi được hưởng tùy đối tượng (không thanh toán các trường hợpđiều trị ngoại trú).

• Tại bệnh viện tuyến tỉnh (bệnh việnhạng II thuộc Bộ; bệnh viện hạng I, II thuộc Sở Y tế, ngành trừ các bệnh việnđược Bộ phân công là tuyến cuối về chuyên môn kỹ thuật): được hưởng 60% chi phíđiều trị nội trú theo mức quyền lợi được hưởng tùy đối tượng (không thanh toáncác trường hợp điều trị ngoại trú).

• Tại bệnh viện tuyến huyện (bệnh việnhạng III, hạng IV, chưa xếp hạng, TTYT huyện... phòng khám đa khoa, nhà hộsinh...): được hưởng 70% chi phí điều trị theo mức quyền lợi được hưởng tùy đốitượng.

Ví dụ: Trường hợp Ông A có mã thẻDN4.... đi khám chữa bệnh nội trú trái tuyến có trình thẻ BHYT tại bệnh viện tuyếnTW, chi phí khám chữa bệnh BHYT nội trú của ông An là 1.000.000 đồng, ông A sẽđược hưởng quyền lợi như sau: 1.000.000 đồng x 40% x 80% = 320.000 đồng.

4. Thời gian chuyển tiếp:

- Trường hợp người có thẻ còn thời hạnsử dụng sau ngày 01/01/2015 thì phạm vi và mức hưởng thực hiện theo quy định củaLuật BHYT sửa đổi, bổ sung.

- Trường hợp người có thẻ đang điềutrị tại cơ sở khám chữa bệnh nhưng thẻ BHYT hết hạn thì quỹ BHYT thanh toán chiphí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo chế độ quy địnhcho đến khi ra viện hoặc hết đợt điều trị ngoại trú.

- Người tham gia BHYT vào viện trước01/01/2015 nhưng ra viện sau 01/01/2015 thì quỹ BHYT thanh toán theo phạm viquyền lợi và mức hưởng theo quy định tại Luật sửa đổi, bổ sung.

Đề nghị các cơ sở khám chữa bệnh phốihợp triển khai thực hiện, nếu khó khăn vướng mắc liên hệ với Giám định viênBHYT hoặc Phòng Nghiệp vụ giám định 1 và Phòng Nghiệp vụ giám định 2 của Bảo hiểmxã hội Tp. Hồ Chí Minh để được hướng dẫn.

Trân trọng./.

Nơi nhận:
- Như trên;
- Ban Giám đốc;
- Các Phòng chức năng;
- BHXH quận, huyện;
- Sở Y tế Tp.HCM (để p/h);
- Lưu VT, NVGĐ1.

KT. GIÁM ĐỐC
PHÓ GIÁM ĐỐC




Lưu Thị Thanh Huyền