BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI
TP. HỒ CHÍ MINH
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 4124/BHXH-NVGĐ1
V/v: điều chỉnh công văn 3994/BHXH-NVGĐ1 và công văn 3995/BHXH-NVGĐ1

TP. Hồ Chí Minh, ngày 22 tháng 12 năm 2014

Kính gửi: Cáccơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Bảo hiểm xã hội Tp. Hồ Chí Minh điều chỉnh công vănsố 3994/BHXH-NVGĐ1 và công văn số 3995/BHXH-NVGĐ1 ngày 12/12/2014 về việc thôngbáo mẫu thẻ BHYT và mã số ghi trên thẻ BHYT như sau:

1. Công văn số 3994/BHXH-NVGĐ1 :

MÃĐỐI TƯỢNG

ĐỐI TƯỢNG

TÊN GỌI

3 Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

Trẻ em dưới 6 tuổi, kể cả trẻ đủ 72 tuổi mà chưa đến kỳ nhập học

TE

Xin điều chỉnh là:

ĐỐI TƯỢNG

TÊN GỌI

3 Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

Trẻ em dưới 6 tuổi, kể cả trẻ đủ 72 tháng tuổi mà trong năm đó chưa đến kỳ nhập học

TE

2. Công văn số 3995/BHXH-NVGĐ1 :

- Đính kèm biểu mẫu xác nhận miễn cùng chi trả.

Trân trọng./.


Nơi nhận:
- Như trên;
- Ban Giám đốc;
- Các Phòng chức năng;
- BHXH quận, huyện;
- Sở Y tế Tp.HCM (để p/h);
- Lưu: VT, NVGĐ1.

KT. GIÁM ĐỐC
PHÓ GIÁM ĐỐC




Lưu Thị Thanh Huyền

BẢO HIỂM XÃ HỘI ………………………

GIẤY XÁC NHẬNMIỄN CÙNG CHI TRẢ

(Kèm theo Côngvăn số ……/BHXH-CSYT ngày …/…/…… của BHXH Việt Nam)

BHXH ………………… (1)

Xác nhận Ông (Bà):

Ngày sinh:…/…/…… Giới tính:

Địa chỉ:

Mã thẻ BHYT:

Đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trởlên: Từ ngày …… tháng …… năm …… đến ngày …… tháng …… năm …… (tính đến thời điểmđi KCB trong năm) là: ……… (2) năm …… (3) tháng …… (4) ngày.

Đã có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kếtrong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 nămliên tục đến thời điểm đi KCB (trừ trường hợp đi KCB không đúng tuyến: ………(5)(đồng).

Giấy này có giá trị sử dụng từ ngày …… tháng …… đếnngày 31/12…… (6).

(Người tham gia BHYT có trách nhiệm lưu giữ Giấyxác nhận miễn cùng chi trả để sử dụng đi KCB cho các lần KCB trong năm)./.

………, ngày …. tháng …. năm……
Giám đốc
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- (1) là tên cơ quan cấp Giấy xác nhận miễn cùngchi trả.

- (2), (3), (4): Ghi số năm, số tháng, số ngày đãtham gia BHYT liên tục.

- (5) là số tiền người tham gia BHYT đã cùng chitrả.

- (6) là năm cấp Giấy miễn cùng chi trả

- Bộ phận giám định BHYT căn cứ “Thời điểm đủ 05năm liên tục” do bộ phận thu nhập trên chương trình quản lý đối tượng (SMS) vàsố tiền cùng chi trả (có chứng từ hợp lệ) để lập và trình lãnh đạo cơ quan BHXHcấp Giấy xác nhận miễn cùng chi trả cho người tham gia đủ điều kiện quy định.

- Giấy xác nhận miễn cùng chi trả được in trên khổgiấy A5.