BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 4515/BHXH-CSYT
V/v tăng cường thực hiện các biện pháp nhằm giảm nguy cơ bội chi quỹ KCB bảo hiểm y tế

Hà Nội, ngày 21 tháng 11 năm 2014

Kính gửi:

- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;
- Bảo hiểm xã hội Bộ quốc phòng

Thời gian qua,toàn Ngành đã có những giải pháp tích cực nhằm đổi mới, nâng cao hiệu quả côngtác giám định, đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), vàcân đối quỹ khám chữa bệnh (KCB) BHYT. Tuy nhiên, tình trạng bội chi quỹ KCBvẫn tiếp tục xảy ra ở nhiều tỉnh, một số tỉnh bội chi quỹ KCB liên tục nhiềunăm như Bến Tre, Cần Thơ, Quảng Nam, Vĩnh Long. Qua báo cáo tình hình thực hiệnchính sách BHYT 9 tháng đầu năm đã có 14 tỉnh bị bội chi quỹ KCB BHYT.

Nguyên nhân cơ bảndẫn đến tình trạng này là:

- Công tác pháttriển đối tượng tham gia chưa đạt kết quả, mục tiêu đề ra. Trong số 19 tỉnh bịbội chi quỹ KCB BHYT năm 2013, có 12/19 tỉnh có tỉ lệ tham gia BHYT năm 2013thấp (<63% dân số). Theo số liệu báo cáo của các tỉnh 6 tháng đầu năm 2014,tỉ lệ tham gia của một số tỉnh vẫn rất thấp đó là: An Giang (49%), Kiên Giang(47%), Bạc Liêu (49%); Cà Mau (50%); Đồng Tháp (52%); Cần Thơ (54%); Tiền Giang(55%); Vĩnh Long (56%), Hưng Yên (57%); Bến Tre (59%). Bình Thuận (54%), TâyNinh (49%), Hậu Giang (53%), Hà Nam (59%), Phú Yên (59%).

- Công tác kiểmtra, giám định chi phí KCB BHYT chưa đáp ứng đúng yêu cầu nhiệm vụ đặt ra, tìnhtrạng lạm dụng, lãng phí quỹ KCB BHYT chưa được khắc phục một cách có hiệu quả,nhiều cơ sở KCB BHYT còn chỉ định cho người bệnh sử dụng thuốc, dịch vụ kỹthuật... quá mức cần thiết. Qua phân tích số liệu chi phí KCB năm 2013 và 6tháng đầu năm 2014, một số tỉnh có chi phí KCB bình quân một lượt điều trị caoso với mức chi bình quân chung toàn quốc (Ngoại trú: Hưng Yên, Hải Phòng, PhúThọ, Nội trú: Thừa Thiên Huế, Đà Nẵng,Hải Phòng, Quảng Ninh). Tỷ lệ chi cho xét nghiệm, thăm dò chức năng và chẩnđoán hình ảnh (Cận lâm sàng) cao trên 30% chi phí ngoại trú: Bắc Ninh, ThanhHóa, Ninh Bình, Phú Thọ, Thái Bình, Hà Nội. Tỷ lệ chi cho cận lâm sàng trongđiều trị nội trú cao, chiếm gần 30% chi phí KCB nội trú đó là: Quảng Ninh,Quảng Bình, Thanh Hóa, Thái Bình, Phú Thọ....Một số tỉnh có tỉ lệ chi cho thủthuật, phẫu thuật cao như Bạc Liêu, Cà Mau, hoặc chi cho Dịch vụ kỹ thuật caonhư Khánh Hòa, Thừa Thiên Huế.

- Công tác đấuthầu, quản lý, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế còn nhiều bấtcập. Giá một số thuốc thanh toán BHYT tại một số tỉnh còn có sự chênh lệch caohơn nhiều so với các tỉnh trong khu vực theo quy định tại Thông tư số 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19/1/2012; Giá thuốc thanh toán BHYT còn cao hơn giákê khai, kê khai lại còn hiệu lực; Thanh toán chi phí thuốc vượt kế hoạch đượcphân bổ của Hội đồng đấu thầu thuốc tại các cơ sở KCB...

Để kịp thời có cácgiải pháp khắc phục, hạn chế tối đa tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT năm 2014,Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh khẩn trương triển khai thực hiệnngay một số nội dung cụ thể trong những tháng cuối năm 2014 như sau:

1. Về công tác thuvà phát triển đối tượng:

- BHXH các tỉnhđánh giá tình hình thực hiện công tác thu và phát triển đối tượng tham gia BHYTnăm 2014, phân tích rõ nguyên nhân, tồn tại của việc phát triển BHYT chậm ởnhững nhóm đối tượng có tỷ lệ tham gia BHYT thấp và đề ra giải pháp khắc phục;hoàn thành chỉ tiêu kế hoạch năm 2014.

- Phối hợp chặtchẽ với các ngành, các cấp, tham mưu kịp thời để có những cơ chế, chính sách phù hợp trong công tác phát triển đối tượngtham gia BHXH, BHYT và công tác thanh tra, kiểm tra và xử lý các vi phạm vềthực hiện chính sách pháp luật BHXH, BHYT. Đẩy mạnh hoạt động đôn đốc thu hồinợ của Tổ thu nợ BHXH liên ngành, Tổ thu nợ của BHXH các tỉnh.

2. Về công tác đấuthầu cung ứng thuốc tại các cơ sở KCB:

Chủ động phối hợpvới Sở Y tế để tăng cường hiệu quả tham gia đấu thầu, cung ứng thuốc theo đúngquy định, lựa chọn thuốc có chất lượng, giá cả phù hợp, cơ cấu thuốc hợp lý.Nghiêm túc thực hiện Chỉ thị số 06/CT-BYT ngày 24/6/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tếvề việc tăng cường quản lý, giám sát hoạt động đấu thầu cung ứng thuốc trongcác cơ sở y tế và Công văn số 3091/BHXH-DVT ngày 22/8/2014 của BHXH Việt Nam vềquản lý thanh toán thuốc BHYT; Công văn số 3159/BHXH-DVT ngày 28/8/2014 củaBHXH Việt Nam về việc thanh toán chi phí thuốc BHYT không cao hơn giá thuốc kêkhai, kê khai lại.

3. Về công tácgiám định và kiểm soát chi phí KCB:

Nghiêm túc thựchiện Chỉ thị số 06/CT-BYT của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác thanh tra,kiểm tra phòng chống hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT và chỉ đạo của TổngGiám đốc tại Công văn số 1903/BHXH-CSYT ngày 03/6/2014. Theo đó Giám đốc BHXHcác tỉnh phải tăng cường phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các sở, ngành liênquan tổ chức kiểm tra công tác khám chữa bệnh; thanh toán chi phí khám chữabệnh BHYT; kịp thời phát hiện, ngăn chặn và xử lý nghiêm minh các tổ chức cánhân vi phạm pháp luật BHYT, nhất là hành vi lãng phí, lạm dụng, trục lợi quỹBHYT, lưu ý một số việc sau:

3.1. Phối hợp vớiSở Y tế và các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn kiểm tra, rà soát danh mục và cơ cấugiá của các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) thực hiện tại các cơ sở KCB theo đúng quyđịnh, đặc biệt là các DVKT có nguy cơ lạm dụng cao như xét nghiệm cận lâm sàng,kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, DVKT đầu tư từ nguồn xã hội hóa.... Phân tích, xácđịnh nguyên nhân vượt quỹ KCB, vượt trần tuyến 2 của cơ sở KCB để kịp thời điềuchỉnh.

3.2. Kiểm tra,giám định chặt chẽ hoạt động cung ứng, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc, vậttư y tế tại cơ sở KCB, đảm bảo tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong suốt quátrình điều trị; Công tác thống kê, xác định chi phí thuốc, VTYT đảm bảo đúngngười, đúng bệnh, đúng chi phí (lưu ý quy trình KCB tại cơ sở KCB từ khi đóntiếp bệnh nhân đến khi người bệnh được nhận thuốc, VTYT và thực hiện thanh toánchi phí KCB BHYT).

4. Đối với BHXHcác tỉnh bị bội chi quỹ KCB BHYT trong 9 tháng đầu năm 2014

Xác định rõ nguyênnhân bội chi, xây dựng kế hoạch, các giải pháp cụ thể, mục tiêu phấn đấu năm2014 cân đối được quỹ KCB, báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam trước ngày05/12/2014.

Yêu cầu BHXH cáctỉnh nghiêm túc triển khai thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc báo cáo về BHXH Việt Nam để kịp thời có hướng chỉ đạo, giải quyết./.

Nơi nhận:
- Như trên;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Các Ban: BT, TCKT, KT, DVT, GĐB; GĐN;
- Lưu: VT, CSYT (2b).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC




Nguyễn Minh Thảo