BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 541/BHXH-CSYT
V/v hướng dẫn một số nội dung trong tổ chức KCB BHYT

Hà Nội, ngày 15 tháng 02 năm 2012

Kính gửi: Bảohiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Tiếp theo công văn số 245/BHXH-CSYT ngày 18/1/2012hướng dẫn một số nội dung trong tổ chức khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, Bảo hiểmxã hội Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đâygọi chung là BHXH các tỉnh) thống nhất thực hiện một số nội dung sau:

1. BHXH các tỉnh thống nhất với cơ sở KCB về cácbiện pháp cụ thể để đảm bảo kiểm soát chặt chẽ việc KCB vượt tuyến, trái tuyến,nhất là tại các cơ sở y tế ngoài công lập, làm căn cứ đảm bảo quyền lợi ngườibệnh ngay tại cơ sở KCB. Trường hợp chưa thống nhất được về các biện pháp kiểmsoát chi phí KCB BHYT nêu trên, đề nghị cơ sở KCB cung cấp chứng từ để ngườibệnh thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH theo đúng quy định tại Khoản 2, Điều31 Luật BHYT và giảm trừ chi phí này vào trần thanh toán tuyến 2 của bệnh việnnơi người bệnh điều trị. Mức thanh toán thực hiện như sau:

- Trường hợp có trình thẻ BHYT: Thanh toán theo quyđịnh tại khoản 3 Điều 7 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủquy định chi tiết và hướng dẫn một số Điều của Luật BHYT, các dịch vụ kỹ thuậtvượt tuyến thanh toán theo hướng dẫn tại Điểm 1.2 Công văn số 4884/BHXH-CSYTngày 31/10/2010 của BHXH Việt Nam về việc hướng dẫn nghiệp vụ giám định, thanhtoán chi phí KCB BHYT sau hội nghị giao ban.

- Trường hợp không trình thẻ BHYT: thanh toán theochi phí thực tế nhưng mức thanh toán tối đa không vượt quá mức quy định tạiĐiểm 1 Phụ lục 2 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 củaliên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT.

2. Tăng cường các biện pháp kiểm soát và chấn chỉnhcông tác tổ chức KCB BHYT tại các cơ sở KCB ngoài công lập, cụ thể như sau:

- Thống nhất với cơ sở KCB cung cấp các dịch vụ ytế để chẩn đoán và điều trị cho người bệnh BHYT: quy định cụ thể trong hợp đồnghoặc phụ lục hợp đồng KCB BHYT về các dịch vụ kỹ thuật theo phạm vi chuyên mônđược cấp có thẩm quyền phê duyệt, phù hợp với năng lực thực sự về nhân lực vàtrang thiết bị của đơn vị hoặc các dịch vụ kỹ thuật vượt tuyến do các cơ sở KCBtuyến trên triển khai theo chỉ đạo của Bộ Y tế.

- Thực hiện thanh toán đa tuyến đến theo trần tuyến2 đối với các bệnh viện ngoài công lập; các bệnh viện chưa được Bộ Y tế phânhạng thì tạm thời áp dụng tương đương hạng 2.

Yêu cầu BHXH các tỉnh khẩn trương tổ chức thựchiện, nếu có khó khăn, vướng mắc kịp thời báo cáo về BHXH Việt Nam để có hướngdẫn chỉ đạo, giải quyết./.


Nơi nhận:

- Như trên;
- Tổng Giám đốc (để báo cáo);
- Bộ Y tế;
- Các Ban: Chi, Kiểm tra, TTTT;
- Lưu: VT, CSYT (5b).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC




Nguyễn Minh Thảo