BỘ Y TẾ--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 8893/BYT-BH
V/v hướng dẫn giải quyết vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT

Hà Nội, ngày 30 tháng 12 năm 2008

Kính gửi:Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Sau khi thống nhất với Bộ Tài chính (Công văn số 14745/BTC-HCSN ngày 05/12/2008), Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội (Công văn số 3469/BLĐTB &XH-BHXH ngày 30/9/2008), Bộ Y tế hướng dẫn giải quyết một số vướngmắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế nêu trong Công vănsố 2320/BHXH-GĐYT ngày 22/7/2008 và Công văn số 4071/BHXH-CSYT ngày 28/11/2008của Bảo hiểm xã hội Việt Nam như sau:

1. Đối với các dịch vụ đã có tên nhưng được phêduyệt giá cao hơn Khung giá quy định tại Thông tư liên Bộ số 14/TTLB ngày30/9/1995 hướng dẫn thu một phần viện phí và Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB &XH ngày 26/1/2006:

- Quỹ Bảo hiểm y tế thực hiện thanh toán với mứcgiá không vượt quá mức tối đa của Khung giá quy định tại 2 Thông tư.

- Đề nghị Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộcTrung ương căn cứ vào nguyên tắc thu một phần viện phí quy định tại Nghị địnhsố 95/CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ và các văn bản hướng dẫn thực hiện thumột phần viện phí, hướng dẫn các cơ sở khám, chữa bệnh khẩn trương rà soát,trình Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố xem xét, điều chỉnh cho phù hợp, theonguyên tắc: Giá các dịch vụ được phê duyệt phải nằm trong khung giá quy định vàphù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật của bệnh viện theo quy định tại Quyếtđịnh số 23/2005/QĐ-BYT ngày 30/8/2005 của Bộ Y tế.

2. Đối với dịch vụ chưa có tên trong khung giákèm theo Thông tư liên Bộ số 14/TTLB và Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-LĐTB &XH hay chưa có trong Danh mục phân loại phẫu thuật,thủ thuật của Bộ Y tế:

Căn cứ nguyên tắc quy định tại điểm 3 Mục C PhầnIII Thông tư liên Bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toánđối với các dịch vụ này theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, phùhợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật của Bệnh viện.

- Đề nghị Sở Y tế tập hợp danh mục các dịch vụchưa có trong khung giá gửi Bộ Y tế để Bộ Y tế tổng hợp trình liên Bộ xem xét, banhành khung giá bổ sung.

3. Đối với các dịch vụ được phê duyệt giá trùnglặp:

Sau khi Thông tư liên tịch số03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB &XH ban hành, Bộ Y tế đã có một số văn bản gửi SởY tế các tỉnh, thành phố hướng dẫn xây dựng bảng giá thu viện phí (Công văn số 2739/BYT-KH-TCngày 17/4/2006: Công văn số 3439/BYT- KH-TC ngày 08/5/2006, Công văn số 4494/BYT-BH ngày 29/6/2007) với nguyên tắc như sau:

- Cấu trúc Bảng giá cần theo đúng các tiết,mục,... như Khung giá ban hành kèm theo Thông tư liên Bộ số 14/TTLB và Thông tưliên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH.

- Dịch vụ chưa có trong Khung giá cần bổ sungthuộc nhóm nào thì xếp vào nhóm đó.

- Đối với các dịch vụ thuộc Mục C2.7-thông tưliên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH, cơ sở khám, chữa bệnh phải xâydựng giá cụ thể cho từng loại phẫu thuật, thủ thuật được thực hiện tại Bệnhviện nhưng không trùng lặp với những dịch vụ đã có giá quy định tại Thông tưliên Bộ số 14/TTLB hoặc Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH.

Như vậy, đối với dịch vụ được phê duyệt giá 2lần (đã có giá theo phân loại tại các mục khác nhưng lại được phê duyệt giá khixây dựng giá chi tiết theo Mục C2.7-Khung giá ban hành theo Thông tư liên tịchsố 03/2006/TTLT-BYT BTC-LĐTBXH), Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thực hiện thanh toán theogiá đã được quy định trong khung giá của 2 Thông tư, không thanh toán theo giá phêduyệt sau theo Mục C2.7.

4. Thanh toán đối với một số dịch vụ cụ thể:

- Xét nghiệm chức năng gan: Xét nghiệm địnhlượng SGOT và SGPT là 2 xét nghiệm độc lập. Vì vậy, Quỹ Bảo hiểm y tế thanhtoán cho từng xét nghiệm được chỉ định theo giá được cấp có thẩm quyền phêduyệt.

- Xét nghiệm điện giải đồ: Khung giá của xétnghiệm này là Khung giá quy định cho mỗi lần xét nghiệm xác định một chất điệngiải (Na+ hoặc K+ hoặc Cl- ). Nếu bệnh viện áp dụng kỹ thuật xét nghiệm bằngmáy một lần đồng thời cho kết quả là một hoặc nhiều chỉ số thì bệnh viện cầnxây dựng giá cụ thể cho xét nghiệm này (như dịch vụ kỹ thuật chưa có trongKhung giá và được xây dựng theo nguyên tắc quy định tại khoản 3 Mục C Phần IIThông tư liên Bộ số 14). Cơ quan Bảo hiểm xã hội thống nhất với cơ sở khám chữabệnh để thanh toán theo giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho phù hợp.

- Dịch vụ chạy thận nhân tạo: Đối với chạy thậnnhân tạo sử dụng dung dịch Acetat, giá tối đa 1 lần là 300.000 đồng. Nếu sửdụng dung dịch Bicarbonat thì thanh toán theo giá đã được cấp có thẩm quyền phêduyệt nhưng không quá 400.000 đồng/lần. Cơ quan Bảo hiểm xã hội kiểm tra, giámsát kỹ thuật và dung dịch được sử dụng để quyết định mức thanh toán.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Thị Xuyên