1. Khái niệm bảo hiểm y tế

Bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lí nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cả cộng đồng xã hội, phục vụ mục đích chăm lo sức khoẻ, khám và chữa bệnh cho nhân dân.

Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.

Bảo hiểm y tế thực chất là một nội dung của bảo hiểm xã hội. Bảo hiểm y tế có hai loại hình: bắt buộc và tự nguyện. Bảo hiểm y tế áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng là cán bộ, công nhân, viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp trong nước có thuê từ 10 lao động trở lên, các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam.

Mức đóng bảo hiểm y tế do cơ quan, doanh nghiệp chỉ trả phần lớn (khoảng 2/3).

2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, quy định chi tiết về nhóm 06 đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bao gồm:

– Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng;

– Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng;

– Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng;

– Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng;

– Nhóm tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình;

– Nhóm do người sử dụng lao động đóng.

3. Mức đóng bảo hiểm y tế

Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở.

Căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 và Nghị định 146/2018 NĐ-CP quy định chi tiết về mức đóng BHYT. Cụ thể:

– Đối với 3 nhóm đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nhóm do Quỹ Bảo hiểm xã hội đóng và nhóm do Ngân sách Nhà nước đóng: Mức đóng BHYT là 4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp hàng tháng.

– Đối với nhóm hộ gia đình: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

– Đối với nhóm do Ngân sách nhà nước đóng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo có mức hỗ trợ tối thiểu là 70% tiền lương cơ sở; học sinh, sinh viên; hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình có mức hỗ trợ tối thiểu là 30% tiền lương cơ sở.

4. Thủ tục khám, chữa bệnh hưởng BHYT

Theo quy định tại Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, tùy từng trường hợp mà người dân khi đi khám, chữa bệnh BHYT cần thực hiện theo thủ tục sau:

- Trường hợp thông thường: Phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh còn giá trị sử dụng; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì xuất trình thêm giấy tờ chứng minh nhân thân.

- Trẻ em dưới 6 tuổi:

+ Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng (nếu đã có);

+ Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ BHYT thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh;

+ Trường hợp trẻ phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì trưởng cơ sở khám, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán chi phí bảo hiểm y tế.

Người đang trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ: Xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

- Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến.

- Khám lại theo yêu cầu điều trị: Phải có giấy hẹn khám lại.

- Đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung: Phải xuất trình thêm các giấy tờ: Giấy công tác hoặc quyết định cử đi học hoặc thẻ học sinh, sinh viên,…

- Trường hợp cấp cứu: Phải xuất trình các giấy tờ như trường hợp khám, chữa bệnh thông thường trước khi ra viện.

5. Đóng bảo hiểm y tế (BHYT) ở một tình khác có được khám, chữa bệnh tại Sài Gòn không?

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến: Là trường hợp đến cơ sở KCB không đúng với nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu đã đăng ký, nhưng cơ sở KCB đó cùng cấp (có thể là cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh) với cơ sở KCB BHYT ban đầu đã đăng ký.

Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh BHYT bao gồm:

Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện.

Trường hợp khám, chữa bệnh chuyển tuyến.

Trường hợp cấp cứu.

Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Như vậy, có thể hiểu khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến là trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến như quy định nêu trên.

Câu hỏi: Thưa luật sư, Mong Luật Minh Khuê giải đáp: Mình bị viêm gan B. Mình hiện tại sống ở Sài Gòn mà BHYT lại ở Hưng Yên. Liệu mình muốn chuyển viện vào một bệnh viện ở Sài Gòn có được và đúng luật không? Hoặc là muốn chuyển lên bệnh viện Bạch Mai thì có được không?

>> Tư vấn luật bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900.6162

Luật sư tư vấn: 

Trả lời: Với trường hợp của bạn  Luật Minh Khuê xin trả lời bạn như sau:

Căn cứ tại Khoản 1, 2, 3 Công văn 943/BHXH-CSYT/2016 quy định về thông tuyến khám chữa bệnh như sau:

“1. Phối hợp với các bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn quy định tại Điều 4 Thông tư số 40/2015/TTLT-BYT-BTC (không bao gồm các cơ sở y tế không phải là bệnh viện) và Điểm 3, Mục I Công văn số 978/BYT-BH của Bộ Y tế để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến có xuất trình thẻ BHYT và các giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ theo mức hưởng BHYT quy định tại Điểm c, Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung một sốĐiều của Luật BHYT kể từ ngày 01/01/2016.

2. Trường hợp người có thẻ BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện từ ngày 01/01/2016 đến ngày Công văn này được ký, ban hành, có xuất trình thẻ BHYT và các giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ nhưng chưa được hưởng quyền lợi BHYT tại bệnh viện: BHXH các tỉnh tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán, tổ chức giám định để chi trả trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT theo quy định tại Điểm 1 Công văn này.

3. Phối hợp với Sở Y tế và các bệnh viện tư nhân năm 2016 có Điều chỉnh phân hạng từ tương đương bệnh viện hạng I, hạng II xuống tương đương bệnh viện hạng III, hạng IV hoặc không xếp hạng (bao gồm cả cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được Điều chỉnh phân hạng vào cuối năm 2015) để kiểm tra xác định rõ nguyên nhân xuống hạng, rà soát lại khả năng cung ứng dịch vụ y tế, đồng thời đề xuất ý kiến về việc có tiếp tục hay không tổ chức hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nêu trên, báo cáo kết quả về BHXH Việt Nam trước ngày 15/4/2016.”

Theo quy định trên, hiện nay Bộ Y tế quy định thực hiện khám chữa bệnh trái tuyến bệnh viện tuyến huyện/quận trên toàn quốc mà vẫn được hưởng BHYT như đi đúng tuyến. Khi đến khám chữa bệnh người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT và chứng minh thư nhân dân hoặc các giấy tờ khác có ảnh để được hưởng BHYT.

Như vậy, trong trường hợp này, bạn có thể KCB ở bệnh viện tuyến huyện/quận ở Sài Gòn mà vẫn được BHYT thanh toán tối đa mức quyền lợi. Tuy nhiên, nếu bạn KCB ở BV tuyến tỉnh hoặc trung ương thì sẽ bị coi là trái tuyến và mức hưởng sẽ bị giới hạn.

Bạn vui lòng tham khảo thêm bài viết sau:

Mức hưởng BHYT khi khám ở bệnh viện trái tuyến tỉnh

- Khám, chữa bệnh trái tuyến Trung ương

Ngoài ra, bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) là bệnh viện tuyến trung ương, do đó, theo Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 thì bạn sẽ được hưởng 40% mức hưởng BHYT nếu như phải nằm viện điều trị nội trú.

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6162 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

6. Ai được tham gia BHYT miễn phí?

Căn cứ Nghị định 70/2015/NĐ-CP, Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Nghị định 79/2020/NĐ-CP, những đối tượng sau sẽ được tham gia BHYT miễn phí:

- Nhóm đối tượng tham gia BHYT do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng

Có thể kể đến: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng,…

- Nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước đóng

Có thể kể đến: Quân nhân, Công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng…

- Nhóm đối tượng do người sử dụng lao động đóng

Có thể kể đến: Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân, bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định 146,…

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP và các huyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết này.

- Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, trong thời gian đào tạo được cơ sở đào tạo đóng BHYT.

 

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật bảo hiểm