Khi đau tôi không có điều kiện đưa mẹ tôi ra lại bệnh viện huyện Vĩnh Linh mà lên thẳng bệnh viện tỉnh ở Đông Hà thì có xác nhận chính quyền địa phương là thời gian sống với gia đình tôi thì mẹ tôi có được thanh toán bảo hiểm không?

Trân trọng cảm ơn.

Người gửi: G.L

Câu hỏi được biên tập từ chuyên mục Tư vấn luật lao động của Công ty Luật Minh Khuê. 

Khám ở bệnh viện khác có được thanh toán bảo hiểm không ? 

Luật sư tư vấn luật lao động gọi số:1900.6162

Trả lời:

Chào bạn! Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến công ty Luật Minh Khuê. Câu hỏi của bạn chúng tôi xin trả lời như sau:

Cơ sở pháp lý: 

 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014

Nghị định 105/2014/NĐ-CP: của Chính phủ về việc quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế

 Thông tư 14/2014/TT-BBYT: Quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Nội dung phân tích:

 - Mẹ bạn có thẻ BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh huyện Vĩnh Linh, hiện nay bạn cho bà đi khám chữa bệnh tại bệnh viện thành phố Đông Hà Mà không có giấy chuyển viện như vậy bà được xác định là khám chữa bệnh không đúng tuyến (trái tuyến, vượt tuyến)

+ Thông tư 14/2014 có quy định:

>> Xem thêm:  Sự kiện bảo hiểm là gì ? Phải làm gì khi xảy ra sự kiện bảo hiểm ?

Điều 5. Điều kiện chuyển tuyến

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).

...............

5. Các trường hợp chuyển người bệnh theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển vượt tuyến.

Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Căn cứ khoản Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực thi hành từ ngày 1/1/2015 quy định sửa đổi, bổ sung:

+ Điều 22. Mức bảo hiểm y tế như sau:

>> Xem thêm:  Quy phạm pháp luật hành chính là gì ? Cách thức phân loại quy phạm pháp luật hành chính ?

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1/1/2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 1/1/2016”.

- Nghị định 105/2014 hướng dẫn như sau:

"b) Khoản 3 Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế đối với trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; người bệnh tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng."

- >Như vậy, mẹ bạn đăng ký bảo hiểm y tế tại tuyến huyện nhưng muốn khám và điều trị bệnh tại Bệnh viện tỉnh thuộc trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến thì sẽ được hưởng mức bảo hiểm là 60% chi phí điều trị nội trú. 

- Về thủ tục khám chữa bệnh 

Theo quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế thì người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

Trên đây là ý kiến tư vấn của chúng tôi về vấn đề mà bạn đang quan tâm. Việc đưa ra ý kiến tư  vấn nêu trên căn cứ vào các quy định của pháp luật và thông tin do khách hàng  cung cấp. Mục đích đưa ra bản tư vấn này là để các cá nhân, tổ chức tham khảo.

>> Xem thêm:  Khám phương tiện vận tải, đồ vật theo thủ tục hành chính là gì ?

Trường hợp trong bản tư vấn có điều gì gây nhầm lẫn, chưa rõ ràng hoặc thông tin nêu trong bản tư vấn khiến quý khách chưa hiểu hết vấn đề, rất mong nhận được phản ánh của quý khách tới địa chỉ email[email protected] hoặc tổng đài tư vấn trực tuyến 1900.6162. Chúng tôi sẵn sàng giải đáp.

Trân trọng!

BỘ PHẬN TƯ VẤN LUẬT BẢO HIỂM

>> Xem thêm:  Hành chính tư pháp là gì ? Khái niệm về hành chính tư pháp