Mẫu số 09

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

Số:          /BBTNĐTGĐYC

………….., ngày …. tháng ….. năm …….

 

       

 

BIÊN BẢN
TIẾP NHẬN ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH THEO YÊU CẦU

Hồi ……. giờ …… phút, ngày ……. tháng …… năm 20 ……

Căn cứ Văn bản yêu cầu giám định tâm thần ngày ……. tháng …… năm ……

Của (ghi tên cơ quan, tổ chức hoặc cá nhân yêu cầu) …………………………

Tại ………………………………………………………………………………

Chúng tôi gồm:

Đại diện bên giao:

Ông/ Bà: ……………….. Chức vụ: …………….. Điện thoại: …………...……

>> Xem thêm:  Mẫu biên bản thỏa thuận, văn bản thỏa thuận, hợp đồng thỏa thuận mới 2020

Số CMND: ………………. ngày cấp …………… nơi cấp …………………….

Địa chỉ/cơ quan: …………………………………………………………………

Quan hệ với đối tượng giám định: ………………………………………………

Đại diện bên nhận:

Ông/ Bà: ……………….. Chức vụ: …………….. Điện thoại: …………...……

Khoa/ phòng: ……………………………………………………………………

- Tổ chức giám định: ……………………………………………………………

Gia đình đối tượng (nếu có):

Ông/ Bà: ……………………………….. Điện thoại: ……………………..……

Địa chỉ: ………………………………………………………………………….

>> Xem thêm:  Mẫu biên bản phiên giải trình trực tiếp về vi phạm hành chính trong lĩnh vực hàng không dân dụng (Mẫu MBB 02)

CMTND số: ……….. Nơi cấp: ………… Ngày cấp: ………………………….

Quan hệ với đối tượng giám định: ………………………………………………

Đã tiến hành giao, nhận đối tượng giám định theo yêu cầu giám định pháp y tâm thần nêu trên.

1. Đối tượng giám định: …………………………………………………………

Họ, tên: ……………………………………………….. Giới: …………………

Năm sinh: …………………………………………………………………………

Quê quán: …………………………………………………………………………

Nơi thường trú: …………………………………………………………………

2. Tình trạng đối tượng giám định khi tiếp nhận: ………………………………

3. Tài liệu, đồ vật có liên quan đến đối tượng giám định:

>> Xem thêm:  Mẫu biên bản xác định hiện trạng thuốc methadone bị đổ (Phụ lục 10)

Ảnh 4 x 6 ép plactic: 2 ảnh.

4. Cách thức quản lý đối tượng giám định sau khi tiếp nhận: …………………..

Biên bản được lập thành 2 bản, hoàn tất hồi …….. giờ ……. phút, ngày ….. tháng ….. năm 20 …… Mỗi bên giữ 01 bản.

Những người có tên trên cùng đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây.

 

Gia đình đối tượng
(ký, ghi rõ họ tên)

Người giao
(ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận
(ký, ghi rõ họ tên)

 

Xác nhận chữ ký người nhận và đóng dấu

 

 

 

>> Xem thêm:  Mẫu biên bản xác định giá trị còn lại lưới điện hạ áp nông thôn (Phụ lục 2)

 

>> Xem thêm:  Mẫu bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị (Phụ lục 3)