Tên đơn vị:

Số định danh:

Địa chỉ

Mẫu D02-TS

Ban hành kèm theo QĐ số: 959/QĐ-BHXH

ngày 09/9/2015 của BHXH Việt Nam

    DANH SÁCH LAO ĐỘNG THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN

                                                   Số:........tháng.......năm.......                                                         

STT

Họ và tên

Số định danh

Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, nơi làm việc

                                                Tiền lương

Từ tháng, năm

Đến tháng, năm

Ghi chú

Hệ số/Mức lương

                                   Phụ cp

Chức vụ

Thâm niên VK (%)

Thâm niên nghề
(%)

Phụ cấp lương

Các khoản bổ sung

A

B

C

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

I

Tăng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I.1

Lao động

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I.2

Tiền lương

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng tăng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Giảm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II.1

Lao động

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II.2

Tiền lương

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cng giảm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng số Sổ BHXH đề nghị cấp:

Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp:

Người lập biểu
(Ký, ghi rõ họ tên)

 Ngày …. tháng …. năm …..
               Đơn vị
Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu